急性冠脉综合征“双心”医学的研究现状

急性冠脉综合征“双心”医学的研究现状

孙义兰庞振瑶

（桂林市第二人民医院心血管内科广西桂林541001）

【摘要】急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的严重病况，尽管近年来遵循相关的治疗指南、专家共识，治疗效果和预后已取得良好效果，但无论是经药物和/或冠脉介入治疗的ACS患者，仍有为:数不少的患者存在精神、心理卫生问题，不仅影响患者的身心健康、生存质量，而且影响治疗效果和预后。因此在ACS患者实施“双心”治疗，也是当前冠心病诊治领域的热点。本文就此做一综述。

【关键词】急性冠脉综合征；双心；护理干预

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）27-0014-03

Researchstatusofacutecoronarysyndrome"Heart+Psychological"medicine

SunYilan.Pangzhenyao.TheSecondPeople'sHospitalofGuilinCity,Guangxi,Guilin541001,China

【Abstract】Acutecoronarysyndrome(ACS)isaseriousillness,coronaryheartdisease(CHD)inrecentyears,followingtherelatedtreatmentguidelinesandexpertconsensus,therapeuticeffectandprognosisofgoodresultshavebeenachieved,butwhetherthedrugsand(or)coronaryarteryinterventiontreatmentofpatientswithACS,stillpromising:severalpeoplealotofspiritandmentalhealthproblems,notonlyaffectsthepatient'sphysicalandmentalhealthandqualityoflife,andaffectthetreatmenteffectandprognosis.Therefore,theimplementationof"Heart+Psychological"treatmentinpatientswithACS,isthecurrenthotspotinthefieldofdiagnosisandtreatmentofcoronaryheartdisease(CHD).Thispapermadeareview.

【Keywords】Acutecoronarysyndrome;Heart+Psychological;Nursingintervention

近年的统计资料显示：我国人群冠心病和死亡呈明显上升趋势，2008年调查城市缺血性心脏病患病率为15.9%，农村为4.8%，城乡合计平均为7.7%，比2003年调查数据（12.4%、2.0%、4.6%）有较大幅度升高。2009年我国居民冠心病死亡粗率城市94.9/10万人、农村71.3/10万人[1-4]。但是在中国双心疾病的识别率和治疗较低，目前非常迫切地需要改变我国双心疾病低识别低治疗的现状[5]。

1.ACS的诊断、治疗、心理护理干预现状

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)，NSTE-ACS分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。国内2010年发表了STEMI诊断和治疗指南[6]，2012年发表了NSTEACS诊断和治疗指南[7]、中国经皮冠状动脉介入治疗指南[8]。临床上遵循指南，进一步规范了ACS的药物和介入治疗。循证护理、舒适护理、优质护理在冠心病护理中、在介入治疗中取得了显著效果[9、10、11]。明星等[12]综合分析了对冠心病PTCA支架植入患者心理干预的效果。认为心理护理实施范畴渗透到了护理的各个角落并充分体现了整体护理的连续性和整体性[12]，但心理干预阶段未形成系统，针对性强的干预手段，现行的研究方法尚需完善。随着现代医学发展，有向生物-心理-社会新模式转变的研究中识别和干预心血管疾病合并精神心理障碍，是心内科双心医学的探索[4]。

2.冠心病、精神心理问题及“双心”医学

“双心”即心血管病患者的精神心理，双心医学又称心理心脏病学或精神心脏病学研究显示抑郁和焦虑是冠心病最常见的两类情志障碍。徐飚等[13]报道，冠心病患者的抑郁症状、焦虑症状、抑郁合并焦虑症状以及和并抑郁和/或焦虑症状患病率分别为19.8％、16.2％、13.6％和22.8％。邓必勇等经冠状动脉造影证实的冠心病住院患者1083例的心理状况调查发现，抑郁症状患病率7.9％，焦虑症状患病率达28.3％[4]。黄健等对冠心病患者焦虑和抑郁状况调查结果显示，冠心病组患者出现焦虑、抑郁较非冠心病组明显增高（P＜0.01）[14]。抑郁、焦虑可影响患者对治疗依从性。因抑郁程度与心脏事件之间存在线性关系，抑郁越严重，心脏事件的发病越早，病情就越严重[3、4、15、16]。心肌梗死后抑郁的mefa分析显示心梗后抑郁预示不良事件，包括全因死亡，心脏死亡风险再发的心脏事件风险增加[3]。研究表明，精神心理对心脏有负面影响，一方面，心血管病患者由于心理应激及心理负担过重，常伴发紧张、焦虑、惊恐、悲伤和抑郁等精神问题，另一方面，这些精神问题又会进一步增加心血管事件的发病率和病死率。因而现代的医生需要更好地理解心脏病和精神心理二者之间的相互作用，病理生理学特点，关注冠心病包括介入术后患者的精神心理康复，开展“双心”治疗迈向对患者心理——生物——社会综合服务的全新模式[17、18]。目前对冠心病合并精神心理问题的临床干预措施是综合心脏康复计划[4]，而心脏病康复/二级预防是“双心”医疗的最佳平台。心脏康复/二级预防团队是在心内科医生领导下，有护士、精神心理医生、营养师、运动医学专家参与[18]，这样能体现多学科合作。“双心”医学是一门由心血管医学与精神心理医学交叉形成的综合性学科，这样的学科不仅关注躯体症状和躯体疾病，也关注患者的精神障碍和心理问题[4]。晚近刘梅颜根据“双心”医学的流行病学和心理、心脏病学概念等研究，提出了双心（心脏心理）疾病在综合医院筛查与诊疗流程模式，对冠心病患者应该进行常规筛查，筛查的方法推荐首先应用患者健康问卷-2即PHQ-2，然后应用PHQ-9进行测评，其他的测评工具也能提供有用信息[5]。徐彪等[13]在综合性医院冠心病病抑郁/焦虑现况研究中测评工具采用的是焦虑抑郁量表（HAD），Hamifiom焦虑量表和Hamifion抑郁量表，明星等[12]对PTCA支架植入患者心理干预研究的测评工具是采用焦虑自评量表（SAS），抑郁自评量表（SDS），汉密尔顿量表（HAMD），症状自评量表（SCL-90），胡迪等[18]应用“双心”医学模式对CCU病人进行护理干预采用SAS、SDS、深睡眠质量评估表Kolcaba舒适状况量表（GCQ）进行心理测评，采用这些测量工具对冠心病包括介入术后患者的心理测评，然后予以的心理干预有助“双心”医学实施。韩立宪等[15]对冠心病患者介入术后焦虑及抑郁情绪心理干预研究，采用SAS、SDS进行为期两个月的心理干预，结果心理干预能有效地纠正负性情绪，使介入术后患者反复疑病就医率和主要心脏事件发生率明显降低。庞静的“双心”护理模式应用于心脏重症监护室，患者入院时采用HAMO评估，通过综合评分后实施双心护理方案，结果住院患者增加治疗信心，使患者顺利地渡过危险期，提高了治疗效果，而双心护理是双心医疗模式的一个组成部分。“双心护理”模式已在心血管内科CCU病人护理中得到应用[19、20],目前，不可否认对于双心疾病认识，筛查及治疗存在争议[5]。

3.ACS患者的“双心”治疗

近年研究发现，ACS患者伴有焦虑抑郁的患者日益增多[19]。刘梅颜等[22]报道ACS患者有焦虑症状患病率为78.9%，抑郁症状患病率为65.6%，比稳定冠心病患者焦虑症状患病率26.9%，抑郁症状患病率18.5%要高。心肌梗死后抑郁的发病率是普通人群的3倍，心肌梗死住院患者符合抑郁症的诊断标准约15%～20%，有抑郁症状的比例会更高，不稳定心绞痛冠脉介入手术的住院患者并发抑郁比例与急性心梗相似[5]。据报道PTCA支架植入前有77.5%的患者有焦虑情绪，有72.5%的患者有抑郁情绪[12]。北京安贞医院一项对PCI患者的研究发现术前合并抑郁者为25.5%，术后则增加到38.5%[15]。可见ACS包括冠脉介入术前术后患者精神卫生问题普遍存在，因此更需对ACS患者及时筛查评估的抑郁焦虑为主要表现的精神心理问题，及时给予“双心”治疗即双心医疗和“双心”护理。夏金喜等[24]入选ACS患者156例，随机分为常规组及研究组各78例。两组均利用规范治疗，研究组另进行心理干预治疗，随访1年。结果研究组症状有效率显著高于对照组（P＜0.05），焦虑自评量表平均得分显著低于对照组（P＜0.05），心血管事件发生率显著低于对照组（P＜0.05）。根据临床病情、精神心理状况开好药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方[17、25]。

3.1遵循指南、规范药物治疗和冠脉介入治疗

ACS患者因冠脉急性血栓形成严重狭窄或完全闭塞，发病急重、并发症多、病死率高，因此对急性发病和介入治疗后对患者重点关注发病急性期的抢救与治疗[22]。根据患者的具体情况，遵循相关的指南[6.7.8]落实药物及血管重建（如冠脉介入）处方。

3.2心理干预落实心理处方

“双心护理”模式是在注重病人心血管疾病整体护理的同时，强化心理护理的现代模式，心理护理由经过护理心理学理论与心理护理技术培训的专业护士进行心理测评和有针对性的心理护理[19]。李学永等[21]对合并焦虑抑郁ACS患者在规范心血管药物物治疗基础上加用心理干预（认知治疗，行为干预，生物反馈放松），结果显示常规治疗联合心理干预对合并焦虑、抑郁症的ACS患者更有效。韩立宪等[15]指出为使心理干预方法具有客观性和可靠，心理评估测试与心理矫正分别由不同的心理治疗师独立进行，以小组团体咨询形式进行心理治疗为主，以抗焦虑抑郁情绪的药物（如氟西汀、舍曲林）为辅，综合对患者进行干预。明星等[12]通过对我国PTCA支架植入术患者心理干预研究的回顾性分析，阐述相应的心理干预措施，全面掌握患者心理障碍因素，制定适宜的心理干预措施；仔细分析患者心理状态特点，制定个性化心理干预措施；根据患者心理特点，制定相应的干预措施；主要在术前48h、术中及术后24h采取认知干预、情绪干预、行为干预。盛佩华等[23]认为对PCI患者进行有效的心理状态评估是做好心理干预的前提，对PCI患者的心理干预利用支持性心理干预；合理情绪干预，认知行为疗法，放松疗法。有效的心理干预能降低PCI患者术后心血管事件发生率，提高患者生活质量。

3.3运动康复，落实运动处方

ACS患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复就应开始，通常康复干预于入院24h内开始，如病情不稳定应延迟至3～7d以后酌情进行，且循序渐进，从被动运动开始，逐渐过渡到坐位，坐位双脚悬吊床边、床旁站立、床旁行走、病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练。运动时期患者运动康复和恢复及日常生活活动的指导必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者自觉不大费力（Borg评分＜12）[25]。

3.4合理膳食，落实营养处方

研究表明冠脉斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，多种心血管危险可导致斑块不稳定。合理膳食是综合控制多种危险因素的重要措施。要做到合理膳食，要评估饮食习惯和营养结构：每日能量摄入、饮食中和脂肪、盐和其他营养成分比例。指导患者和家属养成健康饮食习惯[25]。

3.5戒烟落实戒烟处方

吸烟是冠心病重要的危险因素[1]，冠脉造影定量研究表明，吸烟可以促使动脉粥样硬化病变形成和发展[26].吸烟者冠心病死亡危险是非吸烟者1.57倍。对PCI术患者，术后吸烟是术后发生非致命性心肌梗死的危险因素之一[27]。临床研究证据提示，戒烟是冠心病最有力的干预方法之一，戒烟目标是彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害。冠心病患者即使成功进行了PCI，也应戒烟[27]。对患者急性心血管事件（心肌梗死和脑卒中）的吸烟者进行诊治时应抓出时机劝其戒烟，此时的戒烟成功率高[1]。推荐措施：每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持，必要时给予戒烟药物（如安非他酮缓释片、伐尼克兰）。戒烟咨询与戒烟药物结合使用可以提高戒烟成功率[25.26.27]。

展望随着医学进步发展，ACS患者已得到规范化药物治疗和冠脉介入治疗，效果显著，冠心病死亡风险也显著降低，有部分患者躯体症状已得到有效缓解，但精神心理卫生问题仍很突出，主要表现为焦虑抑郁，目前我国冠心病相关焦虑抑郁识别率低，识别和治疗冠心病患者焦虑抑郁的研究缺乏，因此有必要对冠心病患者焦虑抑郁的识别和干预是否改善预后，干预时机和干预模式的研究[4]。ACS患者比稳定性心绞痛患者焦虑抑郁患病率高，症状严重。因此对ACS患者开展“双心”治疗有重要临床意义，开展“双心”治疗是使医疗卫生保健服务走出单纯生物医学模式的壁垒，迈向对患者心理—生物—社会综合服务的全新模式“双心”服务[17]。2011年8月，中国医师协会全科医师分会成立了“双心医学”学科组。学会的宗旨是双心关爱全程关注[5]。“双心护理”是在注重患者心血管疾病整体护理的同时，强化心理护理的现代模式是“双心医学”模式的一个组成部分[19.20]，有效的心理干预能降低ACS患者及PCI术后心血管事件的发生率提高患者生活质量。护理人员要运用临床护理路径有计划、有预见地进行护理，要评价每天的护理效果是否达到预期目标，对预测差异进行干预，这样就有计划性、预见性、针对性[28]，同时要实施个体性护理[29]。

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（课题：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研课题，合同号Z2015488）