简述脊髓型颈椎病手术治疗进展

简述脊髓型颈椎病手术治疗进展

高扬张民泽（通讯作者）

高扬张民泽（通讯作者）

（延安大学附属医院骨科四病区陕西延安716000）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0264-02

脊髓型颈椎病(CSM)是颈椎退行性改变导致脊髓受压和(或)脊髓供血障碍引起的脊髓功能障碍性疾病,是颈椎病的常见严重类型。发病率约为12%～30%,约占颈椎病10%～15%,其发病率可能进一步升高[1]。该病复杂,起病缓慢,脊髓受损后往往出现不可逆的改变,治疗难度大,效果较差。临床确诊不难，从原则上讲，CSM一旦确诊，保守治疗中药物、理疗及牵引等通常疗效不佳，应尽早手术。

1CSM的病理及临床表现

目前发病机理仍不明确，但特殊的颈椎解剖功能提示：颈椎在椎骨中体积最小，活动度、活动频率却最大，易引起劳损和创伤，颈椎及椎间盘退变，进而生物力学改变，颈椎失稳、反屈或后凸，关节突增生骨赘形成，韧带肥厚或钙化，至椎管狭窄，脊髓锥体束受压、供血障碍引起症状。通常可分为：以上肢症状为主的中央型，以下肢症状为主的周围型，以四肢症状为主的前中央血管型。临床表现颈肩部不适、疼痛，上肢麻木、双手精细运动减退，躯干束带感，下肢行走步态困难、踩棉花样感，下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛及Hoffman征阳性、Babinsnski征阳性等。

2CSM的诊断及治疗

依据患者病史、症状及体征的颈髓损害表现，结合X片、CT、MRI等提示颈椎退变、骨赘形成，椎管狭窄，脊髓受压后的高信号等，同时排除运动神经元病、脊髓空洞症，椎管内肿瘤、末梢神经炎等。对于早期CSM，可采用药物、牵引、理疗等保守治疗，通常疗效不佳,临床上以手术治疗为主。

3CSM的手术方式

手术治疗主要为解除脊髓和神经根的压迫，保持脊柱稳定和生理曲度、扩大椎管，恢复脊髓残留功能。通常在保守治疗６个月或以上无效，症状、体征加重，脊髓压迫比率＜0.4；脊髓的横断面积＜40mm2。手术入路、方法及远期疗效仍存在争议，主要方式:后路减压、前路减压及前后联合入路减压等三种方式。

3.1前路手术

前路手术适应证根据病变节段及范围选择，致压物来源于前方，受压≤3个节段，和/或颈椎后凸畸形及不稳，采用前路减压、椎体间植骨融合术；对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。病变连续≥3个节段时，内固定失败率、相邻节段退变及手术风险增加。自1958年Smith报道不用内固定的前路减压椎间植骨融合术治疗CSM疗效满意[2],但存在植骨块移位和不融合、椎间不稳,颈椎后凸畸形等。随着技术不断改进，前路手术经历Cloward环钻法切除椎间盘及终板,椎体次全植骨融合术，到前路椎间盘切除加钉板内固定术，手术时间和出血量偏少，操作相对简单，术后融合率高、术后早期活动，减少住院时间，但疗效与后路手术无差别[3]。术后并发症发生率和运动范围减少仍显著高于后路手术。一种新的手术方法颈椎椎间融合器，在行颈前路减压后植入Cage，可使术后即可支撑、诱导成骨作用,避免取髂骨疼痛等并发症。由于材料接触面积较小,应力集中,有Cage陷入椎体和假关节形成风险。作者认为多种植骨材料不如自体骨融合率高。随着微创脊柱外科的发展，内镜下前路椎间盘切除、椎体植骨治疗CSM的报道为单椎间隙CSM患者提供了新的创伤小，恢复快的方法。综合分析前路手术的优点为入路简易，恢复椎间高度和颈椎曲度,直接解除脊髓前方压迫，疗效满意，如手术疗效不佳,可再行后路手术,不必担心因第一次手术引起的不稳，但不可避免引起硬膜撕裂及脑脊液漏、其发生率为1%-8%[4]，气道梗阻、声撕、内固定松动、术后早期螺钉拔出、钛板脱出等内固定失败，邻近节段退变等。而随着技术和器械的进步，对手术风险及远期疗效将进一步发展。

3.2后路手术

后路手术为间接减压,使脊髓向着张力小的方向漂移,避开前方的压迫,完成减压。主要为椎板成形术和全椎板切除。椎板成形术种种并发症的出现，其经历了Z-椎管成形术、单开门、双开门的发展，但以Hirabayashi等提出的经典颈后路单开门椎管成形术目前仍是学界广泛接受、简便有效治疗CSM的手术方法,远期疗效满意，主要适应于多节段椎管狭窄导致的脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症，两个间隙以上的颈椎间盘突出症合并或不合并椎管狭窄，脊髓肿瘤切除术，风湿病等引起的颈椎不稳定。但Yonenobu等报道有3%的患者术后出现C5神经根麻痹，术后存在颈椎序列错乱，颈肩部疼痛、僵硬等轴性症状，颈椎活动度部分受限、脊柱不稳或后凸、鹅颈畸形，同时“门轴侧”未能及时达到牢固的骨性融合，可能致使掀起的椎板下沉，出现关门现象，造成颈椎管再狭窄，影响患者远期疗效，之后各种內植物融合的改良单开门成形手术盛行、如“锚钉法”、“Centerpiece侧块钢板”、“Vertex”钉棒系统等，但其症状改善率、远期疗效及并发症仍存在争议。有报道CNR＞50%的后纵韧带骨化病人，远期前路手术优于后路，也有报道前路与后路手术无显著差异，或者后路减压更具优势，目前并无各组治疗方案比较的大规模临床数据报告，这也是目前存在争议的一个主要原因。由于不采用內植物的脊髓减压手术、效果类似，在行颈椎管成型术的同时进行植骨融合术，扩大椎管,保存自然结构，维持脊柱的稳定性，解除脊髓压迫而不用去除退变组织，减少了脊髓损伤的危险，减少了对椎管内的骚扰,避免了神经损伤和出血，可以同时进行神经根管的减压,而维持了脊柱的稳定性，创伤小，操作简单、手术时间短，花费低、手术风险低、可能是更适合的选择。全椎板切除术由于破坏脊柱稳定性等，已逐渐被全椎板切除联合植骨融合钉棒内固定术取代，由于生物力学方面的优越性，术后效果满意该手术范围广泛，包括椎板成形术禁忌的颈椎不稳及后凸畸形患者，由于该手术置钉难度及危险性较大,时间长、出血多，术后造成颈部运动度下降，颈部僵硬与轴性症状并发症仍然存在,远期疗效和椎板成形的优越性尚待进一步考察。

3.3后前联合路手术

由于临床上严重CSM的患者，如椎管狭窄代偿间隙小于2mm伴有颈椎不稳或后凸畸形者，或合并脊髓前方椎间盘及OPLL的压迫；巨大的椎间盘突出和OPLL前路手术神经损伤风险高而单纯后路手术又不能充分解除前方压迫，如前路减压，往往减压范围不够、易复发及无效等现象。随着颈椎手术及麻醉技术成熟，手术时间和风险降低，在复杂颈椎外伤及肿瘤方面优势明显，一期前后路联合手术具有减压彻底、治疗周期短、效果满意、医疗费用低等优点，但该术式的适应证及利弊尚未达到共识。传统采用前、后路分两期手术，但患者不接受治疗周期长、痛苦大、费用高等，多数学者认为先行后路减压，使脊髓后移、硬膜囊的间隙增大、减少前路手术时对颈髓的创伤，增加了前路手术的安全性。但有学者认为其创伤大、手术时间长，对患者一般情况要求较高，可能导致更多的并发症，如果单一入路疗效不满意，再在二期选择另一入路。

3.4非融合技术-人工椎间盘置换

随着非融合手术的兴起，以颈椎人工椎间盘为热点，其保证颈椎活动度及颈前凸，减少邻近节段退变，取得临床初步疗效,但无法体现椎间盘三维运动、粘弹性等作用,对于患者的手术指证选择严格、花费高，其运动节段长期效果改善与远期风险的优劣尚不明确。随着这些技术在不断改进和提高后,将为颈椎病的治疗提供更好的疗效。

4总结与展望

随着对CSM进一步认识，早、中期可非手术治疗，但往往疗效不佳，故诊断明确，应积极手术治疗。通常颈椎生理曲度存在，后路手术对结构的影响小，创伤小并最大程度地保留颈椎活动节段，疗效和前路手术相比无明显区别可以作为首选的手术方式，但尚无明确的预防和解决术后轴性症状的方法。对于术前已有颈椎不稳的患者来说，前路椎体次全切除联合椎间盘切除植骨融合术可以重建颈椎的稳定性，达到近期和远期满意的疗效，但随着融合节段的增长，内固定失败率、术后不融合等并发症发生率也会直线上升。对于严重的多节段颈椎退变性疾病，前后路手术可以彻底解决问题，但在具体手术方式的选择和时机上仍有争议，总之，虽没有公认的手术治疗指南，但根据每个患者病情的不同，病变的节段及范围，结合颈椎CT、MRI检查的评估，选择合适的手术方式，严格掌握手术指征及时机，综合考虑远期和近期疗效，最小创伤，最少并发症以及最低费用的手术方式。

参考文献

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[2]EpsteinN.Anteriorcervicaldiskectomyandfusionwithoutplateinstrumentationin178patients[J].JSpinalDisord,2000,13(1):1-8.

[3]LiuT，YangHL，XuYZ，eta1．ACDFWiththePCBCage-PlateSystemVersusLaminoplastyforMultilevelCervicalSpondylotieMyelopathy[J]．JSpinalDisordTech，2010，24(4)：213—220．

[4]EdwardsC,HellerJG,MurakamiH,etal.Corpectomyversuslaminoplastyforltilevelcervicalmyelopathy:anindependentmatched-cohortanalysis[J].Spine2002：27:1168-1175.