经皮肾镜技术在肝脓肿手术中的应用

经皮肾镜技术在肝脓肿手术中的应用

邓海军通讯作者刘龙壮王腾飞丁丰苏莎

（山东省威海市文登区人民医院；山东威海264400）

[摘要]目的：探讨经皮肾镜技术在肝脓肿手术中的应用价值。方法：2011-2014年，对7例病人利用经皮肾镜技术行肝脓肿手术。结果：所有患者最终均治愈，无再次手术，无中转开腹，无一例死亡，无大出血，无胆瘘，术后疼痛轻，均未使用止痛剂。手术时间35-80分钟，平均55±16.2分钟；术后24-48小时开始进食；术后体温恢复正常时间2-5天，平均3.7±1.03天；住院天数10-21天，平均14±3.46天；6例病人均拔管出院，1例病人脓腔较大，带管出院，术后32天拔管。结论：经皮肾镜技术在肝脓肿中的应用是一种创伤小，恢复快，并发症少的治疗方法，今后也可以作为治疗肝脓肿的一种方法。

[关键词]经皮肾镜技术；肝脓肿。

Percutaneousnephroscopetechnologyintheapplicationoftheliverabscesssurgery

Denghaijun,Liulongzhuang,Wangtengfei,etall.WendengPeople’sHospital,WeihaiCity,ShandongProvince,264400,China.

【Abstract】Objective:Explorethepercutaneousnephroscopetechnologyintheapplicationvalueofliverabscess.Methods:From2011to2014,7patientcaseswithpercutaneousnephrolithotomylineofliverabscesssurgery..Result:Ultimately,allpatientswerecured,withoutsecondarysurgery,conversiontolaparotomy,deaths,bleedingandbiliaryfistula.Noneofwhichwerefortheuseofanalgesics.Theoperationtimewas35-80minutes,withanaverageof55±16.2minutes.Allpatientspostoperativetime24-48hoursbegantoeat.Postoperativebodytemperaturereturnedtonormaltime2to5days,withanaverageof3.7±1.03days.Hospitalizationdayswas10to21days,withanaverageof14±3.46days.6patientswereextubateddischargedwhileinhospital.1caseofpatientpuscavitywaslarger,withpipedischargeuntil32dayslaterpulledoutthetube.Conclusion:Percutaneousnephrolithotomyintheapplicationofliverabscessisakindoflesstraumarecoveryfastthetreatment,inthefuturealsocanbeusedasamethodforthetreatmentofliverabscess.

【KeyWords】:Percutaneousnephroscopetechnology；Liverabscess

肝脓肿是由于肝脏受到感染后未及时正规处理而形成的脓肿，包括细菌性和阿米巴性肝脓肿，以细菌性肝脓肿多见。目前肝脓肿的引流术有经皮肝穿刺置管引流、开放脓肿切开引流及腹腔镜脓肿切开引流等，我们2011-2014年把经皮肾镜技术【1】应用在肝脓肿的治疗上，经皮肾镜属于泌尿外科，应用创新是由普外科肝脓肿病人全院会诊，泌尿外科医生提出此方案，并由泌尿外科医生指导操作完成，应用后取得满意的效果，到现在共行7例该手术，现总结如下。

资料：本组男性5例，女性2例，年龄57-85岁，平均68±10.2岁。患者经B超、CT及MRI证实为肝脓肿，脓肿直径6-16厘米，平均10.2±3.05厘米，均为单发肝脓肿，其中多房性肝脓肿4例；右叶肝脓肿5例，左叶2例，选择病例均不含需要一并处理的胆石症等。

方法：4例采用硬膜外麻醉，2例采用全麻，根据脓肿位置采用平卧位及左侧卧位，常规消毒铺巾。利用彩超定位，设计脓肿离皮肤最近的距离为穿刺点，如通过胸膜则穿刺点向下移位，通过彩超避开穿刺通道中的大血管与胆管。用18G肾穿刺针在彩超引导下穿入脓腔，拔出针芯，用注射器抽取脓液证实进入脓腔并留取脓液送细菌培养及药敏，通过穿刺针插入斑马导丝至脓腔，尽量让斑马导丝在脓腔内多盘曲一些，固定好导丝，沿穿刺针扩大皮肤切口至1cm，拔出穿刺针，从F8开始沿斑马导丝逐号进入筋膜扩张器至F20，置入筋膜鞘，进入经皮肾镜，冲洗液用3L生理盐水吊袋冲洗，高度在30-50厘米，用瑞士产四代EMS超声吸引探杆吸出脓液及脓苔，根据术前B超及CT了解脓腔有无分隔，再根据术中观察所见有无分隔，如有分隔用取石钳抓破分隔，用双氧水、甲硝唑冲洗脓腔，检查无异后于脓腔置F20引流管一条，拔出筋膜鞘，固定引流管。术后给予抗感染，支持治疗及脓腔冲洗等。

结果：所有患者最终均治愈，无再次手术，无中转开腹，无一例死亡，无大出血，无胆瘘，术后疼痛轻，均未使用止痛剂。手术时间35-80分钟，平均55±16.2分钟；术后24-48小时开始进食；术后体温恢复正常时间2-5天，平均3.7±1.03天；住院天数10-21天，平均14±3.46天；6例病人均拔管出院，1例病人脓腔较大，带管出院，术后32天拔管。

讨论：

治疗肝脓肿的方法有①B超或CT引导下穿刺抽脓或置管引流术：现在比较一致的观点认为对于直径小于5cm的肝脓肿多采用穿刺抽脓的方法，对于直径大于5厘米的肝脓肿则采用穿刺抽脓置管引流。②肝脓肿切开引流术：肝脓肿切开引流术仍有一定的积极意义，可以对结石等原发灶和脓肿一起处理。③腹腔镜肝脓肿切开引流术：对于脓腔大，经穿刺引流效果不好、穿刺困难时可采用，有结石等原发灶需要一并处理时根据术者的经验及医院的条件考虑是否能采用腹腔镜手术。我们认为经皮肾镜技术在肝脓肿的应用其适应症及禁忌症【2】同穿刺抽脓置管引流，但在脓苔的清除及多房性肝脓肿中更有优势，在手术时机上，超声、CT、MRI明确有肝内液性占位病变者为最佳治疗时机，有原发灶需要一起处理者及穿刺困难者不采用。

经皮肾镜技术在肝脓肿中的应用与经皮肝穿刺置管引流、开放脓肿切开引流及腹腔镜脓肿切开引流等手术究竟有什么优势？①单纯经皮肝穿刺置管引流只能引流脓液，对脓苔不能有效清除，遇到脓腔分隔也不能做到全部清除脓腔，有时引流管细不能充分引流。而经皮肾镜通过工作通道置入超声吸引探杆或者取石钳，可以有效的清除脓苔，遇到脓腔有分隔时，可以利用取石钳将分隔抓破。②开放脓肿切开引流可以用手指分开脓腔中的分隔，清除脓苔。但缺点是创伤大，特别是深部脓肿，需要切开较多肝实质进入脓肿，创伤大，出血多，伴随术后出血，胆瘘，切口感染，腹腔脓肿等并发症。经皮肾镜技术用取石钳可以代替人的手指的作用分开脓腔间隔，利用超声吸引清除脓苔，效果与开放手术效果相当，但是创伤小，恢复快，并发症少。③1994年Cappuccino【3】等报告了首例腹腔镜肝脓肿置管引流术，它是一种微创手术，具有腹腔镜手术的优点【4】，但也存在一些弊端，存在气腹针及鞘卡穿刺的一些并发症；因炎症作用肝脏多与腹壁之间粘连，需要分离粘连；脓肿切开过程中脓液的流出会污染腹腔；对于深部脓肿，定位困难，有时需利用腔内超声，而且切开肝实质较多；有时腹腔镜镜头及操作器械不能进入脓腔，对于脓苔的清除及分隔的破坏显得无力。

在经皮肾镜肾脏手术中，有时会出现液体渗入腹膜外间隙，那么经皮肾镜技术在肝脓肿手术中，冲洗液是否会流入腹腔而发生污染，7例病人术后均无腹膜刺激征，术后2天均行彩超检查及CT检查6例腹腔无积液，1例术前积液量和术后相当（其患者为少量积液，不作为手术禁忌症）。分析原因：①位于肝脏表浅位置的肝脓肿，因炎症因素脓肿多数与腹壁粘连较重，肝脏与腹壁之间腹腔间隙消失，行经皮肾镜操作过程中，冲洗液不容易流入腹腔。②当脓肿位于肝脏较深位置时，因穿刺通道经过的肝实质较厚，其与筋膜鞘结合紧密，冲洗液也不容易流入腹腔。③利用F20的筋膜鞘，其管径较粗，利于冲洗液的流出，不至于因冲洗液流出不畅致脓腔压力过高而流入腹腔。④术中我们采用3L生理盐水吊袋冲洗，以能看清手术野为准，压力不高，吊袋高度一般在30-50厘米。⑤利于瑞士产四代EMS超声吸引清除脓腔内的脓液及脓苔，因超声吸引可以产生负压吸引，可降低脓腔的压力，使液体外渗几率减小。

在7例手术中，未发生大出血，分析原因：①浅部脓肿肝脏大部分与腹壁粘连，周围无潜在间隙，故出血不易流向腹腔内；深部脓肿在术前及术中我们利用彩超观察穿刺通道有无大的血管及胆管以进行避让，但有时深部脓肿因肝脏表面炎症反应轻，肝脏不与腹壁粘连，穿刺及建立通道后，通道周围肝脏表面出血会流入腹腔，因肝脏表面多为小的末梢血管，故出血不会太多。②留置肝脓腔引流管可以对穿刺通道进行压迫止血③筋膜扩张器是机械扩张而不是切割，也不容易损伤血管。④术后止血药物的应用。

在筋膜扩张器扩张过程中，有时脓液较稠厚，扩张器尾端无脓液流出，所以在扩张过程中应在B超监视下进行，怀疑扩张器没有进入脓腔时，可以用注射器对扩张器尾端进行抽吸有无脓液来证实，因在B超监视下进行，而且大部分脓腔较大，所以即使扩张器多进少许也无大碍，不至于穿透对侧壁。经皮肾镜技术被泌尿外科大夫所了解，普外科大夫可能了解甚少，所以开展此类手术早期最好在有泌尿外科大夫的指导下进行，

总之，经皮肾镜技术在肝脓肿中的应用是一种创伤小，恢复快，并发症少的治疗方法，今后也可以作为治疗肝脓肿的一种方法。

【1】那彦群，郭振华，主编.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2011:178-180.

【2】姚利琴，冯文明，陆文明，等.超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿41例临床分析.肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：319-320.

【3】CappuccinoH，CampanileF，KnechtJ.Laparoscopy-guideddrainageofbepaticabscess.SurgLaparoscEndosc,1994，4:234.

【4】张能维，陆少美，主编.普外腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，1998：153.