胰十二指肠切除术中防治门静脉损伤的应对策略

胰十二指肠切除术中防治门静脉损伤的应对策略

刘显屹1张安红

刘显屹1张安红2

（1中国医科大学辽阳中心医院普外三科111000）

（2中国人民解放军总医院肝胆二科111000）

【摘要】目的：总结以往病例，防治胰十二指肠切除术中门静脉损伤。方法：对15例胰十二指肠切除术中发生门静脉损伤的病例进行分析。结果：术中无死亡，发生凶险性大出血2例。结论：正确的术中应对策略，可有效的降低胰十二指肠切除术中门静脉损伤而造成致死率。

【关键词】胰十二指肠切除术门静脉

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）46-0072-02

随着胰十二指肠切除术手术技巧的提高，随之而来的是术中门静脉、肠系膜上静脉损伤几率大为提高。收集我院2001-2013年病例，共行胰十二指肠切除术104例，术中意外损伤门静脉15例，造成术中凶险性大出血2例，本文就其防治措施进行讨论如下。

1对象与方法

1.1对象：本组发生术中意外损伤门静脉15例，其中男9例，女6例。年龄46-76岁，平均年龄61.3岁。胰腺癌8例，钩突部癌7例。合并胰腺炎6例。2例发生凶险性大出血，术中出血4000ml以上。

1.2方法：术中因肿瘤大，分离胰颈隧道出血，压迫止血后终止手术7例；采用先断胰颈，再显露静脉6例；门静脉切除吻合1例；门静脉肠系膜上静脉间置人造血管吻合1例。

2结果

术中死亡无；二次手术1例，凶险性大出血患者均痊愈出院。

3讨论

随着胰十二指肠切除术手术技巧的提高，现胰十二指肠切除术的切除率逐渐提高。随之而来的是术中门静脉、肠系膜上静脉损伤几率大为提高[1]，给病人的生命带来威胁。如何提高手术技巧，如何术中正确防止和处理门静脉、肠系膜上静脉损伤是提高手术切除率，降低病人术中死亡率中尤为重要的环节。

术前行腹部血管三维重建，通过CT阅片，了解门静脉肠系膜上静脉受侵情况，对进展期胰腺癌术前进行可切除性评估。门静脉肠系膜上静脉受累征象有：血管推挤变形；血管受侵，边缘毛糙；血管截断。不可切除的标准[2]，胰头部存在下列之一：（1）远处转移［包括腹腔干和（或）主动脉旁］；（2）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕；（3）肠系膜上静脉／门静脉闭塞；（4）主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕；（5）横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。胰体部存在下列之一：（1）远处转移［包括腹腔干和（或）主动脉旁］；（2）肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕；（3）肠系膜上静脉／门静脉闭塞；（4）腹主动脉侵犯。胰尾部存在下列之一：（1）远处转移［包括腹腔干和（或）主动脉旁］；（2）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕；（3）肋骨、椎骨的侵犯。通过术前评估，了解病灶的生长部位，与邻近脏器血管毗邻关系，病灶远处转移，淋巴结转移，增加手术科学性，对绝对不适宜胰十二指肠切除术病人，减少大手术带来的不必要风险。

术中手术操作防治门静脉肠系膜上静脉损伤做到：充分游离，小心离断，出血不慌。充分游离，有利于术中触摸探查肿瘤与血管关系，出血时压迫止血，一旦发生大出血进行下一步处理做好准备。离断胰颈部时，不要急于离断，以至于出现更大的血管损伤，增加手术难度。出血不慌是事先想好紧急预案，一旦出血，摆正心态，良好的心理素质迎接挑战。

一．充分游离

1术中发现肿瘤大，探查已推挤压迫门静脉及肠系膜上静脉，术中分离中易出现血管撕裂，造成难以控制大出血。针对传统手术方式，我们采用：巨大肿瘤与门静脉肠系膜上静脉难以分离，术中采用Kocher切口充分游离胰头后侧，直至腹主动脉左侧，游离十二指肠水平部系膜至Treize韧带，顺十二指肠前间隙完全分离横结肠系膜。一旦术中出血，常规压迫止血。

2门静脉肠系膜上静脉充分显露。门静脉的显露，首先切除胆囊，游离门静脉，肝动脉，离断胃十二指肠动脉，胃右动脉，胰腺上缘充分显露门静脉。在胰腺下缘显露肠系膜上静脉，充分游离，结扎下缘细小属支，向下也充分游离，以便出血时阻断。

二．小心离断

贯通胰颈下隧道，如遇贯通困难时不要强行贯通，以防门静脉损伤，这时应该上下缘分别小心游离，争取贯通，如实在不通，估计粘连长度，小于1CM时可先断胃，胰颈部胰腺上下缘缝扎4针。在门静脉左缘切断胰颈，接近门静脉时，分离钳挑起，一点点离断，防止损伤门静脉，上下缘一起切，至粘连处。缝扎出血点。这时直视下分离增加手术安全性。如仍分离不开，则行门静脉切除吻合。

三．出血不慌

贯通胰颈隧道时出现门静脉出血时，可压迫止血，如出血可止住，未断胰腺时，终止胰十二指肠切除术，行姑息性手术，胆肠胃肠吻合。如出血不止，从胰腺后缘顶起胰腺，压迫出血点，特别是脾静脉汇入门静脉处。然后切断胰腺，切之前在胰颈部胰腺上下缘缝扎4针，在门静脉左缘切断胰颈，接近肠系膜上静脉、门静脉时，分离钳挑起，一点点离断，防止损伤门静脉，上下缘一起切，至粘连处。这时直视下分离粘连处增加手术安全性。如仍分离不开，阻断门脉三支，行门静脉切除吻合。如撕裂较长，行结扎脾静脉，门静脉肠系膜上静脉间置人造血管吻合。

参考文献

[1]闫峰.胰十二指肠切除术中门静脉损伤7例分析.中国医药指南,2009,7（11）：301-302.

[2]侯宝华,区金锐.胰腺癌术前可切除性评估的研究.实用医学杂志,2010，26(10):1679-1680.