小切口非超声乳化白内障手术在防盲工作中的应用

小切口非超声乳化白内障手术在防盲工作中的应用

葛寿秀陈娟徐兴东

葛寿秀陈娟徐兴东（江苏省扬州市宝应县第二人民医院225800）

【关键词】白内障小切口非超声乳化手术防盲工作人工晶体

【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0111-01

手术是治疗白内障唯一有效的方法，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术在市级及其以上医院已得到广泛应用，但在基层医院限于设备和手术技巧的因素，尚有大部分地区还未开展。我院属基层医院，是我县白内障扶贫定点医院，在光明行动中开展的手术方式是小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术。随着政府对残疾人事业的投入增加，越来越多的贫困白内障患者得到复明。每年县残联提供的免费白内障人数，由我院派出医师组织术前筛查，手术治疗。自2006年3月至2011年12月，6年间，由我县残联提供，共为886例白内障患者进行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，疗效满意，现报告如下。

资料和方法

1.一般资料：共开展白内障手术人数886例（886眼），男412例，女474例，年龄18岁－91岁，平均（64.3±10.6）岁。年龄相关性白内障678眼，并发性白内障203眼，外伤性白内障5眼。术前视力情况：光感－0.05（不包含0.05）者626例，0.05－0.4者260例。

2.方法术前准备：所有患者经术前全身检查排除严重心、脑、肾疾患；血压控制在160/90mmHg以下；血糖低于8.3mmol/L。术前3d滴左-氧氟沙星滴眼液每日四次，角膜曲率计测得角膜曲率和散光度，A/B超测得眼轴长度。将角膜曲率输入A/B超，采用SRK-Ⅱ公式确定拟植入人工晶体度数。术前准备：美多丽滴眼液散瞳，冲洗泪道，0.025％聚维酮碘液10ml冲洗结膜囊，持续3－5min。

3.手术方法：术前常规滴爱尔卡因表面麻醉3次（个别睑裂较小，或手术不合作病人以2％利多卡因和0.75％布比卡因等量混合后作球后阻滞麻醉），常规碘伏消毒，贴手术贴膜，开睑器开睑，于上方作以穹隆部为基底的结膜瓣，距角膜缘3－4mm作反眉形巩膜隧道切口，弦长5－6mm，深度为1/2巩膜厚度，隧道刀向前潜行分离至透明角膜缘内1－1.5mm，侧方做透明角膜辅助切口，经穿刺口注入黏弹剂，撕囊或开罐式截囊，隧道刀扩大内切口，内切口比外切口大约1－2mm，充分水分离，旋转晶体核至前房，于晶状体核和后囊之间、前囊和角膜之间注入足量黏弹剂，伸入注水式晶状体圈套器，边注水边轻压后唇，挽出晶状体核；对于核较大或极硬的患者采取劈核后再分次挽出晶体核；从侧切口或上方切口抽吸净皮质；囊袋内注入黏弹剂，植入后房型一片式PMMA人工晶体，调整至正位；从侧切口吸净前后房的残留黏弹剂；侧切口角膜层间注水至角膜轻度发白，前房内注水使前房形成；隧道切口自然闭合，结膜瓣复位。结膜囊内涂复方碘必殊眼膏，包扎术眼。次日打开，抗生素眼药水点眼。

结果

1.视力情况：术后一周复诊视力≥0.3者759例（85.67％），≥0.05－<0.3者119例（13.43％），<0.05者8例（0.9％）；其中6只眼为高度近视，两只眼为老年黄斑变性。脱盲率为：99.1％。

2.手术并发症：术中并发症：（1）后囊破裂：本组发生6只眼（0.67％），处理后植入后房型人工晶状体于睫状沟；（2）虹膜脱出3只眼（0.34％），整复后推入前房，卡巴胆碱缩瞳后回复原位。术后并发症：（1）短暂性眼压升高15只眼（1.69％），口服尼目克司片25mg后眼压恢复正常；（2）不同程度角膜水肿123只眼（13.9％），一周内恢复透明；（3）人工晶状体偏位2只眼（0.22％），都发生在后囊破裂中；（4）晶状体皮质残留并附着于人工晶状体表面影响视力3只眼（0.34％），第二天进行前房抽吸后清除。

讨论

白内障是眼科主要致盲疾病之一。在我国致盲性眼病中白内障占第一位。随着超声乳化技术的日臻完善，手术复明效果越来越好。但学习周期长、设备昂贵。贫困地区复明工程中白内障绝大部分都在Ⅳ－Ⅴ级核。过熟期白内障、大黑核白内障（莫干氏白内障）也非常常见。因此，超声乳化技术在复明工程中有一定的局限性：较高的能量、长时间超声、多次劈核常出现角膜水肿、损伤虹膜、后囊破裂、角膜内皮细胞过多丢失甚至角膜内皮失代偿等并发症。与之相比，小切口非超声乳化白内障摘除技术在复明工程中的优点已被广大眼科医生所认同：小切口非超声乳化白内障摘除术采用整体取核或2－3次劈核减少器械与角膜内皮接触机会，缩短手术时间，低成本又能解决实际问题，在复明工程中正发挥越来越大的作用。

四年来我们应用已经熟练掌握小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，为我县数百名白内障患者做了白内障复明手术，脱盲率达到99.10％，取得很好疗效。我们认为在行小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术时要掌握几个要点：

（1）严格无菌操作，预防眼内感染的发生。白内障手术如何预防眼内感染的发生至关重要，尤其是短时间大批量手术为如何控制眼内感染提出了挑战。眼内感染的病原体一般来自于眼表及附属器，表皮葡萄球菌占70％，金黄色葡萄球菌占10％，链球菌占9％，其余各种革兰氏阳性菌占3％。杀灭或减少眼表病原体是预防眼内感染的重要途径。多家文献报道0.025％聚维酮碘冲洗结膜囊可减少结膜囊致病菌的数量。Ferguson等报道用聚维酮碘冲洗结膜囊安全、有效，尚未发现严重毒副作用。我们在术前按照这一浓度用10ml冲洗结膜囊，持续3－5min，有效减少结膜囊内致病菌数量。886例手术无一例眼内感染发生。

（2）极少球后注射的病人注射麻药后要按压眼球几分钟，达到软化眼球，减低眶压的目的。较高的眶压会增加手术难度：挽核成功后后囊前涌，使前房变浅，使抽吸皮质困难。即使是前房内注入足量的黏弹剂，当注吸器注水后会洗出黏弹剂又使前房变浅，强行抽吸会触及后囊，稍有不慎就会使后囊破裂。本组发生的例后囊破裂几乎都与高眶压有关。

（3）手术切口的制作是手术最关键的一步，决定手术的成败和医源性角膜散光的控制度。切口深度应在1/2巩膜厚度为好。太浅，不利于隧道密闭，甚至在挽核后使切口缘破碎形成医源性疤痕无法控制角膜散光；过深，可能切穿巩膜，加大手术风险。下刀前应考虑力量大小、刀头新旧、巩膜厚薄等相关因素才能有备无患。隧道潜行分离时要使刀刃平面与巩膜平面保持平行，向两边分离时要考虑眼球是个球形，因此要保持相应的弧度。分离至角膜缘后保持进入透明角膜层间平面，逐渐分离至透明角膜内1－1.5mm。切不可在角膜缘直接进入前房，那样会使角膜内切口失去活瓣作用，增加虹膜脱出的机会，难以形成有效的前房空间。一旦虹膜脱出，手术的程序会在虹膜脱出－整复虹膜－虹膜再脱出－再整复虹膜之间反复。要充分估计晶状体核的大小来决定内切口的长度，不可拘泥于小切口而增加晶状体挽出的难度。外切口做成反眉型，其长度与术后手术源性角膜散光的大小呈正相关，与切口距角膜缘的距离呈负相关，即切口越长，散光越大，切口距角膜缘越远引起散光越小，距角膜缘3－4mm、弦长约5－6mm的反眉型巩膜切口，不会引起明显的散光。

（4）挽核有几种方式可以综合利用：边注水边压切口后唇法，前房水压挤压晶状体核向切口方形移动，轻压切口后唇减少挽出阻力可以顺利挽核；晶状体圈匙托晶状体调位钩拉出法，就是一手拿晶状体圈匙伸入晶状体下托住晶状体，另一手拿晶状体调位钩插入晶状体中，两手合力拉出晶状体。亦可称为“夹烧饼法”。当然晶状体圈匙可以边注水边托；晶体圈匙拗出法，当小部分和在切口外而大部分在切口内进出两难时，可以抬起晶体圈匙利用切口切力拗断脱出于切口外的晶状体核，分次取出所有晶状体核。对于核较大或极硬的患者采取劈核后再分次挽出晶体核。

（5）术毕在侧切口角膜层间注水使角膜局部水肿，侧切口自然闭合。同时在侧切口注水让前房形成也可检验手术内切口的闭合情况。

总之，在复明工程工作中，利用小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，能有效减少并发症，提高手术成功率和手术疗效、降低手术成本，适于推广。

参考文献

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