食管平滑肌瘤的诊断及内镜下治疗

食管平滑肌瘤的诊断及内镜下治疗

梁婕李瑞光（通讯作者）

梁婕李瑞光（通讯作者）

（新疆医科大学第三附属医院内镜中心新疆乌鲁木齐830011）

【摘要】目的：探讨胃镜在诊断食管平滑肌瘤及内镜粘膜下剥离术(ESD)治疗食管平滑肌瘤的临床应用价值。方法采用内镜下粘膜剥离术治疗15例食管平滑肌瘤病人，术前均行钡餐、CT、超声胃镜检查，对比其检查结果，根据复查内镜评价治疗效果。结果15例患者的病灶直径为0.2～2.3cm,均经ESD一次性完整切除。术中少量出血均经电凝及热活检钳止血,所有ESD剥离病变包膜完整,基底和切缘未见病变累及。术后随访6月无复发。结论食管平滑肌瘤内镜下切除是治疗食管平滑肌瘤安全有效微创的治疗方法。

【关键词】平滑肌瘤食管胃镜内镜下粘膜剥离术

【中图分类号】R738.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0070-02

Endoscopical?therapy?and?diagnosis?of?esophageal?leiomyoma

liangjieLIrui-guang.（Author?for?correspondence）

Endoscopycenter,ThethirdAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

【Abstract】ObjectiveToexplore?the?endoscopy?in?the?diagnosis?of?esophageal?leiomyoma?and?endoscopic?submucosal?dissection?(ESD)?clinical?value?for?the?treatment?of?esophageal?leiomyoma.MethodsUsing?the?endoscopic?mucosal?stripping?treatment?of?15?cases?of?esophageal?leiomyoma?patients,?preoperative?all?line?barium?meal,?CT,?ultrasonic?gastroscopy,?comparing?the?test?results,?according?to?a?review?of?endoscopic?evaluation?of?therapeutic?effect.Results15?patients?with?lesions?was?0.2～2.3?cm?in?diameter,?both?by?ESD?one-time?complete?resection.?Intraoperative?bleeding?by?electric?coagulation?and?hot?biopsy?forceps?hemostatic,?coated?complete?all?ESD?dissection?pathological?changes,?no?lesions?involving?the?basal?and?cutting?edge.?Postoperative?follow-up?of?6?months?with?no?recurrence.Conclusions?Endoscopic?submucosal?dissection?is?a?safe,effective,minimally?invasive?treatment?for?esophageal?leiomyoma

【Keywords】Leiomyomaesophagus?endoscopyESD

食管平滑肌瘤是临床上常见的食管良性肿瘤，占全部食管良性肿瘤的2/3左右，影像学检查是本病的主要检查手段，但随着胃镜检查的直观性，以成为重要的检查手段。食管平滑肌瘤传统多采用外科手术治疗。近年来，随着内镜治疗的发展，内镜粘膜下剥离术成为重要的治疗手段，我院采用胃镜下平滑肌瘤剥离术（ESD）治疗食管平滑肌瘤15例，取得良好疗效，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料?我院2012年10月～2013年6月内镜下诊断食管平滑肌瘤15例，其中男性6例，女性9例，年龄32～74岁，平均年龄53岁，病程2周～2年，其中，无症状3例（20%），吞咽不适8例（53.3%），胸骨后疼痛4例（26.7%）。所有病人行钡餐、CT、胃镜及超声胃镜检查，钡餐下表现：食管腔内有边界清楚的类圆形充盈缺损的11例（73.3%），食管未见异常4例（26.7%）；CT下表现：食管壁软组织结节影，符合平滑肌瘤10例（66.7%），食管壁小结节影5例（33.3%）；胃镜下表现：呈半球或椭圆型粘膜隆起，向腔内突起，隆起直径0.2～2.3cm，基地宽大，无蒂，表面粘膜光滑，用活检钳触诊可在粘膜下滑动，其中，隆起直径0.2～0.5cm3例，0.5～1cm7例，1.1～2.0cm3例，2.0～2.5cm1例，其中位于食管上段2例（13.3%），中段7例（46.7%），下段6例（40%）。所有病人术前行超声胃镜检查均探及粘膜肌层的低回声团块，边界清楚，所有病人行胃镜粘膜下剥离术治疗，术后切除标本送病理检查均证实为平滑肌瘤。

1.2??器械?电子胃镜为Olympus?公司EVIS-160型，高频电发生器为德国soring公司生产，圈套器为COOK公司生产，Olympus?KD-10Q-1针形切开刀、Olympus?IT-Knife、FD-1LL-1热活检钳、NM-3K注射针，注射液采用3ml亚甲蓝、1支肾上腺素、100ml生理盐水比例混合配置。术中内镜头端均使用透明帽。

1.3?方法??术前常规超声胃镜检查及完善凝血酶原时间、血小板计数。采用内镜粘膜下剥离术（ESD）:患者常规插管静脉麻醉，应用APC于病灶边缘0.2～0.5cm进行标记。将预先配置好的注射液于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射，直到病灶明显抬起，使用钩刀或针刀钩开边缘，IT刀对病灶行粘膜下层剥离边进行粘膜下注射，使病灶与固有肌层保持分离逐步剥离，后用圈套器完整切除病灶，术后使用APC或热活检钳对创面小血管进行处理，常规留置胃管。术后禁食1天，常规使用抗生素及止血药物静脉滴注，需密切观察有无胸痛、颈部皮下气肿，观察胃管引流液。如无不适次日可给予流质，第3天进软食、冷食。于术后第1、2、6个月复查胃镜，观察创面愈合情况。

2?结果

2.1??胃镜及超声胃镜特点??所有病人行胃镜检查，胃镜下表现：呈半球或椭圆型粘膜隆起，向腔内突起，隆起直径0.2～2.3cm，基地宽大，无蒂，表面粘膜光滑，用活检钳触诊可在粘膜下滑动，其中，隆起直径0.2～0.5cm3例，0.5～1cm7例，1.1～2.0cm3例，2.0～2.5cm1例，食管上段2例，食管中段7例，食管下段6例，超声胃镜均显示粘膜肌层低回声团块，内回声均匀，边界清楚。

2.2??钡餐、CT结果?钡餐：食管腔内有边界清楚的类圆形充盈缺损的11例（73.3%），食管未见异常4例（26.7%）；CT：食管壁软组织结节影，符合平滑肌瘤10例（66.7%），食管壁小结节影5例（33.3%）；

2.3??内镜治疗效果?采用内镜粘膜下剥离术（ESD）切除15例食管平滑肌瘤，术中少量出血均经电脑及热活检钳止血，无迟发穿孔及大出血，所有剥离病变包膜完整，半年后，12例患者复查胃镜显示创面已愈合，未见平滑肌瘤复发。3例患者未接受胃镜复查。?

3??讨论

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，多发生在食管中下段，恶变率为0.2%～3.3%[1]。其中临床症状主要有吞咽困难、进食不畅感、胸骨后不适、上腹痛或不适等。瘤体在3cm以上可以产生症状，直径小于3cm者临床症状较少，在行钡餐、CT、普通胃镜检查时可被发现[2]。笔者认为普通胃镜检查可以明确肿瘤的部位、大小、形态和数目，钡餐及CT等影像学检查缺乏直观性，而钡餐对于瘤体小于1cm者容易误诊，CT相对来讲成本较高。随着内镜技术的发展，超声内镜在食管粘膜下隆起性病变中广泛应用，超声内镜能清晰地显示消化道的五层结构,从内向外依次为高回声带、低回声带、高回声带、低回声带、高回声带,分别相当于粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层产生的界面波[3]。通过分析异常回声与消化道管壁的关系,可以将粘膜下肿瘤、粘膜层病变以及外压性病变相鉴别。平滑肌瘤一般起源于粘膜肌层或固有肌层,呈低回声改变,多呈圆形或椭圆形,内部回声均匀,有完整的强回声包膜。因食管超声内镜检查具有简便、分辨率高、准确、安全、无创伤,操作难度不大等优点,所以对于食管平滑肌瘤的诊断和鉴别诊断有重要的价值。

据报道，食管平滑肌瘤的恶变率为0.24%～3.3%，传统的手术治疗方法创伤大、风险高、并发症多。以往对于粘膜下良性肿瘤的治疗，多行内镜下高频圈套电切和尼龙绳结扎；但是治疗食管粘膜下肿瘤时圈套器易滑脱，难以一次完整地切除病灶，肿瘤残留、出血、穿孔等并发症发生率高，而尼龙绳结扎治疗则不能获得明确的病理资料。单纯内镜无法判断肿瘤的侵犯深度，切除有发生穿孔的危险。以往粘膜下良性肿瘤通常被视为内镜切除的禁忌症，但近年来随着超声内镜及内镜治疗的发展，技术的成熟，术前超声内镜检查，在采用内镜治疗食管平滑肌瘤日益增多。临床实践表明，对来源于黏膜肌层和黏膜下层的良性肿瘤，不论病变大小，ESD能一次完整切除病变，并发症发生率较低［4］。食管平滑肌瘤可来源于粘膜肌层或固有肌层，来源于粘膜肌层的病变较浅，内镜下切除发生穿孔的极少，而来源于固有肌层的部位较深，因食管壁较薄，外膜又为疏松结缔组织，缺乏完整的浆膜层保护，操作相对复杂且可能引起食管穿孔，因而术前对肿瘤来源层次的判断非常重要，超声内镜检查是术前必要的检查。ESD治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤,是一种安全有效的微创治疗新技术,其优点是通过内镜微创将较大的病灶完整切除,且能达到外科治疗相同的效果[5]。本研究对15例食管平滑肌瘤患者进行ESD治疗,均完整切除病灶并获得完整病理。其操作时间短、恢复快、住院时间短、具有与外科手术相同的治疗效果。

参考文献

[1]王凤奎,张鹏,冯华青,等.食管平滑肌瘤外科治疗22例体会[J].实用临床医药杂志,2005,9(3):95.

[2]王其彰.食管外科[M].?北京：人民卫生出版社,?2005,:531.?

[3]陈妙辉,许国强,虞卫华,等.内镜超声检查对食管平滑肌瘤的诊治价值[J].中华消化杂志,2010,30(5):305.

[4]MinamiS,GotodaT,OnoH,etal.Completeendoscopicclosurreofgastricpeforationinducedbyendoscopicresectionofearlygastriccancerusingendoclipsresectionofearlygastriccancerusingendoclipscanpreventsurgery(withvideo)[J].GastrointestEndose,2006,63(4):596-601

[5]陈正义,吕静,云小余.内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值[J].海南医学院学报,2010,16(4):448.