腹腔镜辅助进展期近端胃癌根治术近期效果分析

腹腔镜辅助进展期近端胃癌根治术近期效果分析

袁兵1孙作成2(通讯作者)张建友

袁兵1孙作成2(通讯作者)张建友2

(1潍坊医学院261053；2潍坊市人民医院261053)

【摘要】目的探究腹腔镜辅助下近端胃癌根治术与开腹近端胃癌根治术的疗效。方法回顾性分析我院于2012年9月至2013年10月因胃癌接受手术治疗的进展期近端胃癌患者78例，其中36例接受腹腔镜辅助下近端胃癌根治术（腹腔镜组），42例接受开腹近端胃癌根治术（开腹组）,观察两组近期指标及免疫功能指标的差异。结果腹腔镜组在手术时间、切缘与肿瘤距离及清扫淋巴结总数上与开腹组无统计学差异;在术中平均出血量、术后肛门首次排气时间、术后平均住院时间优于开腹组;腹腔镜组术后营养及免疫指标优于开腹组。结论腹腔镜辅助胃癌根治术微创优势明显，且能够达到与开腹手术相当的根治效果。

【关键词】胃癌腹腔镜辅助近端胃癌根治术免疫功能

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）46-0274-03

Short-termeffectoflaparoscopy-assistedradicalproximalgastrectomyforadvancedstomachcarcinoma

YUANBing1,SUNzuo-cheng2,ZHANGJian-you1

(1WeifangMedicalCollege,Weifang261053,China;2DepartmentofSurgery,WeifangPeople`sHospitalAffiliatedtoWeifangMedicalCollege)

【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandefficacyoflaparoscopy-assistedradicalproximalgastrectomy.MethodsTheclinicaldataof36casesreceivedlaparoscopy-assistedproximalradicalgastrectomy(groupLAPG)fromSeptember2011toOctober2013and42casesreceivedopenproximalgastrectomy(groupOPG)atthesameperiodinourhospitalwerecompared.Thedifferenceofperioperativeindicatorsandimmuneparameterswereprimarilycomparedbetweenthetwogroups.ResultsThesurgicalmarginandthenumberofharvestedlymphnodes,comparedwithgroupOPGwasnosignificantdifference(P>0.05).Themeanoperationtime，amountofbleeding，firstflatusandfrequencyofanalgesicsuseofgroupLAPGwerelessthanthoseofgroupOPG(P<0.05);thenutritionandimmuneparameterswerebetterthanthoseofgroupOPG(P<0.05).ConclusionLaparoscopic-assistedgastrectomyisfeasibleandsafeforpatientswithproximaladvancedstomachcarcinoma.Theshort-termoutcomesoftheprocedureisfavorable,butthelong-termoutcomeremainsuncertain.

【Keywords】GastriccancerLaparoscopy-assistedRadicalProximalGastrectomyforgastriccancerImmunity

1994年Kitano首次报道应用腹腔镜治疗早期胃癌[1]，凭借良好的近、远期效果及明显的微创优势[2]，腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌在临床上得到了广泛的应用和迅速的发展，在日本2002版胃癌处理规范中已成为治疗早期胃癌的标准术式之一[3]。然而腹腔镜治疗进展期胃癌的具体适应症仍存在争议，尤其是进展期胃底贲门癌的腹腔镜手术操作难度大，淋巴结清扫困难，相关报道较少，目前仍处于临床探索阶段。本研究探讨腹腔镜胃癌根治术治疗近端进展期胃癌的可行性及近期疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年9月至2013年10月潍坊医学院附属潍坊人民医院普外科对78例胃底贲门癌患者实施了近端胃癌根治术。按照同期非随机对照研究的方法，据病人意愿选择开腹或者腹腔镜手术，其中36例接受腹腔镜辅助手术（腹腔镜组），42例接受开腹手术（开腹组）。两组术前均行钡餐、电子胃镜、上腹部CT检查及活检，明确肿瘤部位、分期，有无食管及邻近组织侵犯，有无腹腔、肝脏等远处转移。病例纳入标准：年龄50～70岁，手术耐受情况良好；术前病理分期IIA～IIIA；术后病理学诊断为R0切除。排除标准：术后病理证实为早期胃癌者；腹腔镜组中转开腹者；术中发现肿瘤已侵犯邻近脏器、血管或腹膜种植转移,改行扩大根治或联合器官切除的根治术或姑息性切除者。临床病理分期及淋巴结分组均根据日本第14版胃癌处理规约施行，两组病例的一般资料具有可比性，见表1。

1.2手术方法腹腔镜组：首先在腹腔镜直视下完成胃的游离、相关血管的处理及D2淋巴结清扫;然后在上腹部取长约3-7cm的辅助切口行标本切除和消化道重建。具体手术方法参照第2007版腹腔镜胃癌手术操作指南[4]。开腹组：取上腹正中15—20cm绕脐切口，按常规近端胃癌D2根治术规范实施手术。

1.3观察指标两组的手术时间、术中出血量、术后恢复指标、肿瘤根治情况、术后1周外周血T淋巴细胞亚群活性及NK细胞水平，比较患者的生存率及肿瘤复发情况。

1.4统计学处理采用SPSS18.0软件包进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，计数资料采用率表示。两组间数据若符合正态性及方差齐性，采用两独立样本t检验，否则用秩和检验分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1腹腔镜组与开腹组术中及术后恢复情况腹腔镜组和开腹组的平均手术时间分别为(213±35)min和(202±43)min(P>0.05),术中平均出血量分别为(193±33)ml和(217±38）ml(P＜0.05),两组手术时间的差异无统计学意义，但腹腔镜组平均手术时间略高于开腹组；腹腔镜组在术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后住院时间方面低于开腹组，差异有统计学意义。详见表2。

2.2腹腔镜组与开腹组肿瘤根治情况近端切缘距肿瘤的平均长度分别为(4.2±1.2)cm和(4.0±1.5)cm(P>0.05),远端切缘距肿瘤的平均长度分别为(5.8±2.1)cm和(6.1±1.3)cm(P>0.05)，清扫淋巴结平均数分别为(21.36±7.33)枚和(19±9.24)枚(P>0.05)。腹腔镜组在远近切缘与肿瘤距离、淋巴结清扫数目上与开腹组无统计学差异，说明腹腔镜术式淋巴结清扫范围可达到开腹胃癌D2根治术标准,即LAPG+D2淋巴结清扫可达到与开腹D2根治术相当的近期肿瘤学根治效果。详见表3。

2.3腹腔镜组与开腹组外周血免疫指标术后第7天腹腔镜组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞活性均高于开腹组（P＜0.05），详见表4。

2.4腹腔镜组与开腹组术后并发症比较腹腔镜组术后发生十二指肠残端瘘、腹腔感染、切口感染各1例，残胃无力、肺部感染2例，并发症发生率为13.8%，开腹组发生吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻、肺部感染各1例，残胃无力2例，切口感染3例，并发症发生率为14.2%,两组病死率均为0%,两组数据差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4腹腔镜组术后生存率、肿瘤复发情况两组随访时间4-24个月,平均16个月,其中开腹组随访33例,存活32例,存活率为97.0%(32/33),腹腔镜组随访32例,存活31例,存活率为96.9%(31/32)。死亡患者随访资料:开腹组1例死于肝脏转移,腹腔镜组1例死于腹腔转移。两组术后生存率、肿瘤复发率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1.腹腔镜组与开腹组患者一般资料

3讨论

对于腹腔镜胃癌根治术，与开腹手术相当或者更佳的肿瘤的根治性，是体现其微创优势的前提，对于腹腔镜胃癌根治术的手术原则应同开腹手术完全一样，遵循肿瘤根治原则和无瘤技术。目前对于进展期胃癌手术的根治性原则为：（1）充分切除原发灶；（2）足够的切缘；（3）彻底清扫胃周淋巴结；（4）完全消灭腹腔内游离癌细胞。已有多宗报道认为腹腔镜胃癌根治术与开腹手术根治效果相当。崔明等[4]回顾性比较腹腔镜和开腹D2胃癌根治术结果显示,腹腔镜下清扫淋巴结数目和开腹类似,符合肿瘤根治原则。本研究腹腔镜组与开腹组的淋巴结清扫数目、远近切缘距离相比，亦无统计学差异。我们的体会是，胃底贲门部位的手术空间局限，血管丰富且走形多有变异，周围毗邻脾门、膈等重要解剖结构，加大了手术难度。应用腹腔镜技术独特的视角和照明，术者可以获得更多样的手术视野，加上超声刀的推广使用，可以防止清扫过程中淋巴细胞的脱落，第10、11组淋巴结的清扫更安全彻底。腹腔镜辅助下胃癌根治术的标本离断和重建消化道在腹腔外完成，既发挥了腹腔镜的微创特点，又保证了外科医生的手部触觉，充分保证了远近切缘的距离。我们相信近端进展期胃癌腹腔镜辅助手术同样可以达到与开腹手术一样的根治效果。

另外在近端胃癌的治疗中我们还体会到腹腔镜技术具有以下几个优点：①腹腔镜手术时腔内特殊器械的操作，不同于开腹手术时双手所造成的空间占用，加上人工气腹能够产生更大的手术空间，利于手术操作；②腹腔镜减少了术中对组织的触碰，降低了肿瘤播散风险；③超声刀具有良好的切割、止血作用，更易实现骨骼化血管，确保血管离断的安全和淋巴结清扫效果。Sato等[5]回顾性分析322例腹腔镜胃癌根治术资料表明，腹腔镜组手术时间与开腹组无统计学差异，而腹腔镜组术中出血更少，术后肠道恢复时间及术后住院时间均少于开腹组。2008年SangIIHwang等[6]报道128例进展期胃癌患者分别行腹腔镜和开腹手术,两组手术时间对比为腹腔镜组255.96±58.1min,开腹组组为208.0±36.6min(P＜0.01)。国内也有学者报道[7]，与常规开腹手术相比腹腔镜手术对胃肠功能的影响更轻。在本组研究中我们亦得出了同样的结论。肿瘤患者免疫功能往往处于抑制状态，手术后免疫功能会进一步下降，而在肿瘤进展过程中发挥主要作用的效应细胞包括NK细胞和T细胞[8]。术后免疫功不能及时恢复，会大大增加术后并发症及肿瘤播散的机会，因此降低手术对机体免疫状态的影响的程度也是评价手术方式是否具有微创优势的重要指标之一[9]。在本研究中我们也发现腹腔镜组患者术后第7天外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞活性优于开腹组，腹腔镜组的患者术后免疫功能抑制更弱，术后并发症的发生率也低于开腹组。上述结果说明，相对于传统开腹手术，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗近端进展期胃癌具有术中创伤小、胃肠功能恢复快、对机体免疫功能影响小、住院时间短等微创优势。

综上所述我们认为,应用腹腔镜技术治疗近端进展期胃癌尚处于探索阶段,对于其中II期及部分III期胃癌患者采取腹腔镜胃癌根治术是安全可行的,近期效果良好,但远期疗效尚待进一步观察。

参考文献

[1].KitanoS,IsoY,MoriyamaM,SugimaehiK.Laparoscopy一assistedBillrothIgastrectomy.SurgLaparoseEndosc.1994,4(2):146-8.

[2].SeigoKitano,Norioshiraishi,IehiroUyama.AMulticenterStudyonOneologicOutcomeofLaparoscopicGastrectomyforEarlyCancerinJapan.AnnalsofSurgery,2007,245(1):68-72.

[3].ToshifusaNakajima.Gastriccancertreatmentguide1inesinJapan.GastricCancer,2002,5:1-5.

[4].中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J].中华消化外科杂志,2007,6(6):476-480.

[5].崔明,李子禹,邢佳迪,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究.中国微创外科杂志,2010,10:395-398.

[6].SatoH,ShimadaM,KuritaN,etal.Comparisonoflong-termprognosisoflaparoscopy-assistedgastrectomyandconventionalopengastrectomywithspecialreferencetoD2lymphnodedissection[J].SurgEndose,2012,26(8):2240-2246.

[7].HwangSI,KimHO,YooCH,ShinJH,SonBH.Laparoscopic-assisteddistalgastrectomyversusopendistalgastrectomyforadvancedgastriccancer.Surgicalendoscopy2009,23:1252-1258.

[8].陆春雷,吴国志,腹部手术后胃瘫综合征的诊治,中华实用诊断与治疗杂志2009,23(11):1122-1123.

[9].夏铭,杨廷旭,王伟，等.胃癌患者T细胞亚群变化的临床意义[J].临床医学，2009，29(1)：105-106.

[10].XueQ,WuX,JinJ,etal.Transcutaneouscarbondioxidemonitoringaccuratepredictsarterialcarbondioxidepartialpressureinpatientsundergoingprolongedlaoaroscopicsurgery[J].AnesthesiaandAnalgesia,2010,111(2):417-420.