阵发性室上性心动过速的治疗

阵发性室上性心动过速的治疗

纪建君(大兴安岭图强职工医院黑龙江大兴安岭1653

【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0142-03

阵发性室上性心动过速(PSVT)的治疗，应包括：①终止发作；②预防复发；③根治治疗。任何方法和药物的选择均应把PSVT发生的机制和选用方法及药物的作用机制结合起来考虑。此外，还应根据不同类型的PSVT选择药物治疗。

1终止发作

大多数患者常呈短阵发作，可自行终止发作或用兴奋迷走神经的方法终止发作。持久发作而症状明显者可用药物治疗，极少需要直流电转复或电起搏治疗。

1.1兴奋迷走神经的治疗

1.1.1适应证兴奋迷走神经可使房室结内慢径路传导减慢直至终止发作，或使频率减慢。由于迷走神经刺激后房室结前向传导阻滞，使前传型房室旁路折返中断。适应证为无器质性心脏病、无高血压病史、窦房结功能良好的年轻人，在室上性心动过速开始发作时可采用此方法。

1.1.2方法(1)乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。成功率可达54％。(2)压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。切忌过分用力压。青光眼、高度近视患者禁用。老年人不宜应用。(3)按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性早搏或出现窦性停搏时应立即停止按压。切忌同时按压双侧颈动脉。有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。(4)注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。常用的升压药有新福林(去氧肾上腺素)0.5mg稀释于20ml5％葡萄糖液中缓慢静脉推注；或用美速克新命20mg加入5％葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注；或用阿拉明10mg加入5％葡萄糖液100ml中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。切忌快速注射，这类方法已较少应用。

1.2抗心律失常药物治疗

1.2.1普罗帕酮(心律平)为首选药物。文献报告心律平对AVNRT的转复律为100％，北京阜外医院报告为54％；有文献报告AVRT的转复率为81％，北京阜外医院为94％。剂量1.5mg/kg静脉注射后，10min后血药浓度达高峰，20分钟后即下降一半，药效可持续3～4h。一般成人使用首剂70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，注射时间应大于5min，通常在5～7min。当10min后无效可再重复第2剂量，总量不超过350mg。有效后可改为静脉滴注，0.5～1.0mg/min，或改为口服150mg，一日三次。应在心电监护下用药。如果心律平未能转复，其平均心率也会被减慢。QRS时间延长50％以上常提示药物过量。严重心功能不全、心源性休克、严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、明显的电解质紊乱、严重的阻塞性肺疾病、哮喘及明显的低血压者禁用心律平，妊娠3个月和哺乳期妇女慎用。

1.2.2维拉帕米(异搏定)文献报告，维拉帕米对AVNRT的转复率为88％，阜外医院报告为75％～80％；对AVRT的转复率为81％，阜外医院报告为67％。对成人心功能正常的患者首次剂量为5mg或0.15mg/kg,加入5％葡萄糖液20ml中，缓慢静脉推注(时间为10min)，10～20min未复律者可重复5mg，总量不超过15mg较安全。亦可静脉持续滴注，给药速度为0.1mg/min。常于静注后5min内起效，15min内浓度达高峰，15～30min内迅速下降。静脉注射过快，可引起心动过缓、血压下降、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。维拉帕米有负性心率、负性传导、负性肌力作用。有窦房结功能不全、房室传导阻滞及心功能不全者，尽量不用。严禁维拉帕米与β受体阻滞剂在同一较短时间内静脉联合用药，或口服应用。严禁维拉帕米与心律平交替使用。对高血压、反复发作室上性心动过速患者，应详细询问最近1～2周治疗用药情况，如已用普萘洛尔等β受体阻滞剂治疗者不宜用维拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心动过速发作者，维拉帕米也应慎用。对有心功能不全、不稳定房室传导阻滞、病态窦房结综合征、低血压、心源性休克者禁用。严重低血压的发生率仅为1％。虽然维拉帕米的转复率、起效时间等与心律平差不多，但其不良反应、安全性等不及心律平，所以只能作为次选药，不能作为首选药。

1.2.3三磷酸腺苷(ATP)或腺苷(adnosine)有文献报告ATP对AVNRT的转复率为96％，北京阜外医院报告为100％；对AVRT的转复率文献报告与北京阜外医院报告均为100％。剂量为10～20mg静脉推注，速度要快，要在1～2s内注射完毕。如3～5min内未复律者可重复注射第2剂。腺苷剂量0.1～0.2mg/kg～12mg，开始生效时间在40s内，峰效应出现在静注后10～15s，ATP、腺苷的半衰期为10～30s，对房室传导的最大抑制作用在15～30s，2min内作用全部消失。ATP单剂量不宜超过30mg。ATP转复为窦性心律的时间小于45s，很少超过1min，平均复律时间为20～24s。不良反应较多，发生率高达75％～100％。常见有全身反应和瞬间心律失常。例如，颜面潮红、全身不适，呼吸困难、恶心、胸部不适、胸痛等常于几秒后即消失。也可出现房性、室性早搏及短阵心房颤动等。严重反应较少，可引起严重窦性心动过缓或房室传导阻滞。由于有的副作用持续时间很短，故不需特殊处理即自动消失。不良反应的发生与剂量相关。应从小剂量开始渐渐增加剂量以减轻副作用。合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、房性心动过速、病态窦房结综合征、年龄大于60岁等都应列为禁忌证。ATP和腺苷不应与下列药物合用，如潘生丁、安定、异搏定、β受体阻滞剂等。凡有过敏史者亦不宜使用。

1.2.4氟卡胺(necainide)氟卡胺对AVNRT的转复率为89％；对AVRT的转复率为76％，阜外医院报告为90％。使用剂量为1.5mg/kg，用5％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，或以0.2mg/kg持续静脉滴注，最大剂量不超过150mg。如无效，10min后可重复第2个剂量。氟卡胺转复为窦性心律的时间为5min。由于氟卡胺有4％～12％发生对传导系统的抑制与致心律失常作用，使其应用受限。对心功能正常、传导系统及窦房结功能正常者影响较小，应在心电监护下用药。

1.2.5氯卡胺氯卡胺对AVNRT的转复率为30％；对AVRT的转复率为50％，阜外医院报告为89％。其使用剂量为1～2mg/kg,用5％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，也可用静脉滴注维持量，每小时0.2～0.3mg/kg。半衰期为18min。如无效10～15min后可重复第2个剂量。复律的平均剂量约为70mg。用药后复律时间为6min，稳定窦性心律出现时间为即刻。上述剂量应用于患者后除个别有头晕外无其他明显反应。大剂量静脉注射会出现肌肉震颤、头晕、视物模糊等。用药后有10％的AVRT者易于诱发。

1.2.6胺碘酮对AVRT的转复率为55％。转复时间在静脉注射后2～80min，平均为30min。给药后持续仍1/3～4h，注药后5～30min血药浓度最高，2h明显降低。未复律者心室率也减慢。胺碘酮明显延长旁路前向不应期并减慢传导速度。静脉注射胺碘酮的电生理效应和毒副作用与口服给药不完全相同。静脉注射的不良反应。静脉注射胺碘酮的总量为9mg/kg，每次3mg/kg，以5％葡萄糖液或生理盐水稀释至20ml，分3次注射，每次间隔5～10min，缓慢注射。应选较大血管，注药后应加快静脉输液速度，防止发生静脉炎。对心脏扩大、心肌功能状态差的病人和有重度二尖瓣狭窄的病人最好禁用，以免发生严重血流动力学改变等不良反应。在用药过程中要进行心电监护，当心动过速终止或出现明显的心动过缓和/或传导阻滞血压下降时应立即停止给药。

1.2.7地尔硫卓(硫氮卓酮)根据文献报告其对AVNRT的转复率为100％，阜外医院报告为60％；根据文献报告其对AVRT的转复率为81％，阜外医院报告为60％。转复为窦律时间为9min。作用机制与维拉帕米相似。主要为抑制房室结双径路慢径前传和房室结前传终止室上性心动过速。首次剂量为5～10mg或0.15mg/kg，缓慢静脉推注30分钟后无效可重复第2个剂量。应行心电监护用药，当心动过速终止或出现明显的心动过缓、传导阻滞、血压下降等情况时应停止给药。

上述氟卡胺、氯卡胺、胺碘酮、地尔硫卓等均能有效地终止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超过维拉帕米、心律平及ATP，故一般不作常规使用，不作首选药。

1.2.8洋地黄类药物洋地黄对AVNRT有一定疗效。但由于该药起效慢，一般转复时间在30min以上，所以已被心律平、维拉帕米、ATP等复律较快的药物所取代，已较少应用。但在合并心力衰竭时仍可作为首选药。剂量：近1周来未用过洋地黄者可用西地兰，首剂0.4～0.6mg，加入5％葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min)，如无效，间隔4h再静脉推注0.2～0.4mg，总量不超过1.2mg。因为心力衰竭时给药时间间隔过短易发生洋地黄中毒。对AVRT患者不宜用洋地黄，它可延长A-H间期、缩短R-R间期，导致严重的室性心律失常(心室颤动)，故应禁用。

对AVNRT与OAVRT患者，选择上述药物的方案如下：1.无并发症时首选心律平、维拉帕米、ATP，同时应注意病人既往对药物的反应；次选氟卡胺、氯卡胺、硫氮卓酮、胺碘酮等。2.伴有心力衰竭时首选ATP、西地兰(AVRT禁用)；次选胺碘酮。应避免用维拉帕米、心律平、氟卡胺。3.伴有慢性阻塞性肺疾病时首选维拉帕米；次选心律平、氟卡按；应避免使用ATP、腺苷。4.WPW伴心房扑动或心房颤动时首选心律平、氟卡胺、氯卡按，次选胺碘酮。应禁用西地兰、维拉帕米。5.伴有病态窦房结综合征的患者在用药后心动过速可得到控制，但病态窦房结综合征的症状显露，可出现严重的过缓性心律失常。应安置入工心脏起搏器后再治疗室上性心动过速。

1.3同步直流电复律

药物治疗无效或有明显血流动力学障碍者，可用直流电同步电击终止室上性心动过速。常用100～150J能量。

1.4食管心房调搏(TEAP)终止室上性心动过速

1.4.1适应证(1)急诊治疗室上性心动过速，能及时终止其发作。(2)药物难治性室上性心动过速或药物治疗产生严重不良反应的室上性心动过速(PSVT)。(3)慢-快综合征中终止PSVT，因为PSVT终止后常伴有长时间心脏停搏，食管心房调搏可代替起搏治疗，等待重建自身心律。(4)在电生理检查中终止PSVT，不影响电生理参数。

1.4.2终止方法(1)S2、S2S3扫描刺激：由自身心律R波触发一个早搏脉冲，S2或2个早搏脉冲S2、S3，早搏脉冲联律间期自动递减扫描。如心速率<160次/分，终止PSVT有效率可达30％～50％。(2)短阵猝发刺激：其终止程序为：刺激频率为300次/分，刺激电压>30V，刺激发放脉冲3～5次，刺激持续的时间为0.6～10s。一次未获成功者，可隔数秒或数十秒后再次发放，直到PSVT被终止。少数情况下刺激后可能发生心房颤动，发生后多数可自行转为窦性心律，被称为“自限性”，少数需静脉推注心律平等，几小时后可转为窦性心律。本方法的成功率达90％以上。对于药物治疗效果不佳或妊娠等病人尤为适用。

1.5抗心动过速起搏器

主要用于反复发作的难治性室上性心动过速。由于导管射频消融可以根治PSVT，故此种起搏器已很少应用。

逆行性房室折返性心动过速的治疗：现已把预激综合征所合并的逆行性AVRT与预激综合征合并心房颤动总称为预激综合征合并QBS波增宽的快速性心律失常，其处理与预激综合征合并心房颤动的处理相类似。其发作时急诊处理的紧迫性，取决于心动过速时心室率的快慢和血流动力学受影响的程度。处理原则如下：

1.5.1电复律当血流动力学情况不好(伴有严重低血压等)或尚好，心律失常心动过速快而持续时间较长者，应首选电复律，除非无复律设备或有电复律的禁忌证。

1.5.2药物治疗血流动力学情况尚好，心律失常心动过速尚能耐受，应先试用药物治疗。选用可延长房室旁路的不应期和抑制其传导功能的药物。例如心律平、胺碘酮、普鲁卡因胺静脉推注，用药期间必须严密观察血压及心电图变化。洋地黄、维拉帕米主要作用于房室结，并可使旁路不应期显著缩短，可引起致命性的室性心律失常，故应禁用。

2预防复发

对频繁发作、持续时间较长、症状明显及血流动力学不稳定的PSVT患者，在发作终止后，间歇期内应采用药物预防发作。近年来，由于导管射频消融术已达根治目的，可不需作预防发作治疗。但毕竟尚有部分地区尚未开展此项治疗，所以药物治疗预防复发仍有重要意义。可选择终止发作有效的药物，改为口服继续应用。

2.1心律平100～200mg/次，一日3次，口服，有效率可达76％。

2.2维拉帕米240～480mg/d，口服；地尔硫卓90～180mg/d，口服。长期应用有效率为60％～80％。患者一般均能较好地耐受，偶可引起低血压及便秘。

2.3胺碘酮200mg/d，口服，有效率为76％。口服不良反应较多，发生率较高，如长期服用，应定期复查心电图、T3、T4、胸片等，注意甲状腺功能亢进、肺纤维化等不良反应。

2.4氟卡尼200～400mg/d，分2～3次口服，有效率为70％～80％。对有左心功能不全的患者有致室性心律失常的作用。

3根治治疗

3.1导管射频消融

其治疗心律失常的原理在于射频(是指能够进行能量相当电离辐射的电磁波)对心肌组织的热效应。在电极导管插入心腔后，根据心内膜标测结果而将导管电极置于心动过速的折返环或最早激动点，发放射频而使局部心肌产生热效应，结果该消融点发生脱水、干涸，局部电活动消失，从而使心律失常不再发生。

3.1.1房室结折返性心动过速的射频消融AVNRT的病理基础是房室结及其周围的心房肌形成了快径与慢径之间的折返。射频消融的目的是选择性阻断快径或慢径，消除AVNRT的折返基础，同时保留“正常”房室传导功能。已证实快径位于房室结前上方邻近希氏束，慢径位于房室结的后下方邻近冠状窦口。位于希氏束的电极(记录到H波)和冠。状窦口的电极是射频消融的两个重要影像标记，在这两个标记周围消融可选择性阻断快径或慢径。

由于快径消融的部位邻近希氏束，故并发三度房室传导阻滞的可能性大(10％)，且快径阻断后会造成P-R间期延长或一度房室传导阻滞。故快径消融目前已较少应用。多为慢径消融。

慢径消融方法：消融电极位于房室结的后下方。能有效阻断慢径的消融部位有：①冠状窦口周围(后位法)：如能记录到慢径电位常提示消融能获得成功。②希氏束后下方(下位法):消融电极弯向希氏束下内侧，A波和V波之间无H波，且A波振幅明显小于V波(A/V<0.40)。③冠状窦口与希氏束连线的中下1/3处(中位法或称中间隔法)。慢径消融的影像位置相对不固定，其局部电图具有两大特点，其一是A波和V波之间没有H波，其二是A波振幅明显小于V波。窦性心律时放电不能以P-R间期变化作为监测指标，出现交接性心动过速时常提示消融有效或三度房室传导阻滞即将发生，故应停止放电。

慢径消融成功的标准为：①慢径传导消失，心房多基础周期程控刺激不显示双径传导。②心房和心室刺激不再诱发AVNRT。③滴注异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT。慢径消融三度房室传导阻滞的发生率低(2％)。

3.2.2房室折返性心动过速的射频消融除常规电生理检查外，尚应进行心内膜标测以确定旁道部位。左侧和后隔旁道常应用冠状窦标测，右侧和前隔旁道常用消融电极移动或标测三尖瓣环。消融电极位于旁道是射频消融成功的主要决定因素。电生理定位标准为：①直接记录到前传(显性预激综合征)或逆传(心室起搏或AVRT时)旁道电位。②显性预激综合征窦性心律或心房起搏心律时显示极短的A-V间期(<40ms)，单极记录表现为典型的“PQS”波(P波与QS波之间无等电位线)。③诱发AVRT或心室起搏时A波位于V波终末，两者之间没有等电位线，如有标测电极作为参照，其A波应超前或等于标测电极。定位准确其放电10s内常能使旁道传导发生阻滞，此时持续放电至30～60s常能成功阻断旁道。

旁道阻断的标准为：①旁道前传和逆传功能消失。②心房和心室刺激不再诱发AVRT。③射频消融后如存在室房传导，其传导顺序应正常且具有递减性，滴注异丙肾上腺素后也不应显示旁道的传导特点。