原发性脑室出血20例误诊分析及护理体会

原发性脑室出血20例误诊分析及护理体会

李敏1王小冬2徐立萍3

李敏1王小冬2徐立萍3

（1即墨市农村合作医疗管理中心山东即墨266200）

（2即墨市第二人民医院山东即墨266214;3即墨市蓝村中心卫生院山东即墨266232）

【关键词】脑室出血误诊护理

我院2009～2010年经ＣＴ证实的原发性脑室出血误诊为蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）及其他疾病20例，现报到如下。

１临床资料

男性８例，女性12例，年龄25～67岁，其中25～35岁5例，36～45岁８例；46～55岁４例；56～67岁３例。既往有高血压病史18例，头痛病史10例，眩晕病史５例，坐骨神经痛病史１例。临床表现头痛16例，呕吐12例，眩晕11例，意识障碍２例，坐骨神经痛１例，脑膜刺激征11例，上视麻痹５例，眼震７例，血压＞200／130ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝0.133kPa）2例。20例腰穿均为血性脑脊液。头颅ＣＴ检查：20例均为原发性脑室出血，部分性脑室积血19例，其中单侧脑室积血６例；三、四脑室积血５例；单侧脑室积血加三脑室积血４例；双侧脑室积血４例。1例为双侧脑室加三、四脑室积血铸型，ＣＴ表现为全脑室积血。幕上脑室扩大４例。19例经保守治疗30～40ｄ均痊愈出院，1例双侧脑室加三、四脑室积血铸型者病情进行性加重，最后呼吸循环衰竭死亡。

２误诊情况

在ＣＴ检查前误诊ＳＡＨ15例；高血压脑病２例；椎基底动脉供血不足２例；坐骨神经痛1例。

３讨论

原发性脑室出血系指脑室脉络丛或室管膜血管破裂出血，ＣＴ检查血肿仅限于脑室系统而无脑室质内出血征象。CT问世前，存活着大多误认为SAH或其他疾病。本文报道的20例原发性脑出血在CT检查前均误诊。现分析误诊的原因如下：

3.1对原发性脑出血认识不足以往认为原发性脑室出血急骤起病，意识障碍严重，迅速出现丘脑下部及脑干症状，无偏瘫，病程短，多死于24h内。但自从CT应用后，人们对原发性脑室出血有了新的认识，部分脑室积血经CT及临床观察证实预后较好[1]。病情的轻重及预后主要与脑室积血量多少、是否存在脑脊液循环受阻有关。本组病例经CT检查证实部分性脑室积血，经保守治疗预后良好，只有一例为全脑室积血，且脑脊液循环严重受阻，幕上脑室扩大，经抢救治疗无效死亡。

3.2对原发性脑室出血引起的眼征缺乏认识原发性脑室出血与ＳＡＨ虽然临床表现有许多相同之处，但亦存在一定区别，脑室出血往往可导致双眼垂直注视麻痹（多为上视受限），瞳孔缩小，对光反应减弱，ＳＡＨ一般无上述眼征。本文误诊为15例中5例有双眼上视障碍，由于未引起注意而误诊。关于脑室出血导致眼征机制，主要是由于脑室出血引起中脑导水管积血扩张，影响顶盖前区、后连合。如丘脑下部受累尚可出现高血糖、白细胞上升、应激性溃疡。

3.3临床查体观察不细，对首发症状未作全面分析2例因过于强调血压大于200＼130mmHg，脑膜刺激征阴性，头痛呕吐持续2～3天，临床误诊为高血压脑病。高血压脑病的发生与与动脉压增高有密切关系，是目前公认的首要因素，而脑室出血的血压升高多数继发于高颅压。前者经降血压治疗，临床症状很快消失，一般不超过24h，而后者关键是降颅压且病程较长，一般历时数日或数周。原发性脑室出血并非都有脑膜刺激征，有报道64例中仅有30例[2]。这可能与血液主要沉积脑室而流入蛛网膜下腔较少，对脑膜及颈部脊神经根刺激轻有关。2例早期主要表现眩晕、呕吐，无脑膜刺激征，既往有眩晕发作史，临床误诊为椎基底动脉供血不足，但患者有垂直性眼震，而未引起重视。原发性脑室出血由于血液沉积三、四脑室，直接对脑干压迫或继发脑干血管痉挛均可引起脑干症状，而前庭神经对缺血非常敏感，因此出现眩晕及眼震，原发性脑室出血如血液流入脊部蛛网膜下腔，血细胞沉积在神经根可引起双下肢痛疼或尿潴留。本例患者由于既往有坐骨神经痛，而全脑症状早期轻，误认为是坐骨神经痛复发。

综上所述，我们认为原发性脑出血早期诊断除及时做CT检查外，腰椎穿刺是非常必要的，对突发眩晕、下肢痛、血压显著增高而降压药效果不佳者要想到原发性脑出血，如临床出现眼征则更支持原发性脑出血的诊断。

4护理

脑出血的预后取决于出血部位、出血量、全身情况以及是否有并发症。轻型脑室出血治疗后病情可好转，甚至可恢复工作；重者死亡率高，多数在发病后数小时或数天内死亡。故脑出血重在预防及护理，对于有高血压、糖尿病、颅内动静脉畸形、脑动脉炎的要积极治疗。高血压病人尤其要注意降血压控制在正常水平。平时避免情绪激动、不良刺激，改变不良的生活方式，戒烟，忌酗酒，进食低盐、低脂饮食等，注意劳逸结合，不可用力过猛，保持大便通畅等。

4.1病情监测动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等。

4.2环境病人绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激。

4.3营养支持根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体营养需要，如病人发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。每次鼻饲前要抽吸胃液，确定胃管在胃内方可注食，每次注入饮食不超过200ml，间隔时间不超过2小时，注食完毕要注入少许温开水以冲洗胃管，后返折用干净纱布包裹固定备用；如发现病人有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，及时通知医生处理。

4.4保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，防止脑缺氧加重。病人意识不清、呼吸道分泌物较多时应及早进行气管插管或气管切开，插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于15秒。必要时先于吸氧片刻后再吸引，以免加重缺氧。气管切开病人的吸氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，而需用“丁”字型管或氧罩。

4.5对偏瘫肢体的护理要尽量保存肢体活动和肌张力，每天进行患肢各关节的被动活动，用垫软枕等方法将各关节放置于功能位，手臂维持外展位，肘部微曲，仰卧位时肩关节高过肩部水平。膝下放置小软枕，为防止骨突关节外旋，以毛巾卷放在髋关节外侧。仰卧位时病侧肘关节用夹板固定于90度屈曲功能位。定时轻轻的更换体位，勤按摩，以防止压疮的产生。可应用预防压疮的床褥。

4.6心理护理主动与病人进行沟通，仔细倾听，不要在病人身边谈论起疾病的负面信息，要安慰鼓励病人，消除恐惧焦虑心理，增强其治疗疾病信心。尽量理解病人，给病人以时间组织语言、回答问题，并主动猜测病人的需要。同时鼓励病人家属多与病人交流，并表示关爱；对家属心理生理上承受的压力给与理解和支持，并给予有关信息和技术指导，使家属了解、适应疾病的发展状况，缓解病人的行为退化。

参考文献

[1]胡维铭，王维玲主编.神经内科主治医生699—现代主治医生提高丛书.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.455.

[2]朱毅.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志，1999，15（2）：99.