李敏1王小冬2徐立萍3
(1即墨市农村合作医疗管理中心山东即墨266200)
(2即墨市第二人民医院山东即墨266214;3即墨市蓝村中心卫生院山东即墨266232)
【关键词】脑室出血误诊护理
我院2009~2010年经CT证实的原发性脑室出血误诊为蛛网膜下腔出血(SAH)及其他疾病20例,现报到如下。
1临床资料
男性8例,女性12例,年龄25~67岁,其中25~35岁5例,36~45岁8例;46~55岁4例;56~67岁3例。既往有高血压病史18例,头痛病史10例,眩晕病史5例,坐骨神经痛病史1例。临床表现头痛16例,呕吐12例,眩晕11例,意识障碍2例,坐骨神经痛1例,脑膜刺激征11例,上视麻痹5例,眼震7例,血压>200/130mmHg(1mmHg=0.133kPa)2例。20例腰穿均为血性脑脊液。头颅CT检查:20例均为原发性脑室出血,部分性脑室积血19例,其中单侧脑室积血6例;三、四脑室积血5例;单侧脑室积血加三脑室积血4例;双侧脑室积血4例。1例为双侧脑室加三、四脑室积血铸型,CT表现为全脑室积血。幕上脑室扩大4例。19例经保守治疗30~40d均痊愈出院,1例双侧脑室加三、四脑室积血铸型者病情进行性加重,最后呼吸循环衰竭死亡。
2误诊情况
在CT检查前误诊SAH15例;高血压脑病2例;椎基底动脉供血不足2例;坐骨神经痛1例。
3讨论
原发性脑室出血系指脑室脉络丛或室管膜血管破裂出血,CT检查血肿仅限于脑室系统而无脑室质内出血征象。CT问世前,存活着大多误认为SAH或其他疾病。本文报道的20例原发性脑出血在CT检查前均误诊。现分析误诊的原因如下:
3.1对原发性脑出血认识不足以往认为原发性脑室出血急骤起病,意识障碍严重,迅速出现丘脑下部及脑干症状,无偏瘫,病程短,多死于24h内。但自从CT应用后,人们对原发性脑室出血有了新的认识,部分脑室积血经CT及临床观察证实预后较好[1]。病情的轻重及预后主要与脑室积血量多少、是否存在脑脊液循环受阻有关。本组病例经CT检查证实部分性脑室积血,经保守治疗预后良好,只有一例为全脑室积血,且脑脊液循环严重受阻,幕上脑室扩大,经抢救治疗无效死亡。
3.2对原发性脑室出血引起的眼征缺乏认识原发性脑室出血与SAH虽然临床表现有许多相同之处,但亦存在一定区别,脑室出血往往可导致双眼垂直注视麻痹(多为上视受限),瞳孔缩小,对光反应减弱,SAH一般无上述眼征。本文误诊为15例中5例有双眼上视障碍,由于未引起注意而误诊。关于脑室出血导致眼征机制,主要是由于脑室出血引起中脑导水管积血扩张,影响顶盖前区、后连合。如丘脑下部受累尚可出现高血糖、白细胞上升、应激性溃疡。
3.3临床查体观察不细,对首发症状未作全面分析2例因过于强调血压大于200\130mmHg,脑膜刺激征阴性,头痛呕吐持续2~3天,临床误诊为高血压脑病。高血压脑病的发生与与动脉压增高有密切关系,是目前公认的首要因素,而脑室出血的血压升高多数继发于高颅压。前者经降血压治疗,临床症状很快消失,一般不超过24h,而后者关键是降颅压且病程较长,一般历时数日或数周。原发性脑室出血并非都有脑膜刺激征,有报道64例中仅有30例[2]。这可能与血液主要沉积脑室而流入蛛网膜下腔较少,对脑膜及颈部脊神经根刺激轻有关。2例早期主要表现眩晕、呕吐,无脑膜刺激征,既往有眩晕发作史,临床误诊为椎基底动脉供血不足,但患者有垂直性眼震,而未引起重视。原发性脑室出血由于血液沉积三、四脑室,直接对脑干压迫或继发脑干血管痉挛均可引起脑干症状,而前庭神经对缺血非常敏感,因此出现眩晕及眼震,原发性脑室出血如血液流入脊部蛛网膜下腔,血细胞沉积在神经根可引起双下肢痛疼或尿潴留。本例患者由于既往有坐骨神经痛,而全脑症状早期轻,误认为是坐骨神经痛复发。
综上所述,我们认为原发性脑出血早期诊断除及时做CT检查外,腰椎穿刺是非常必要的,对突发眩晕、下肢痛、血压显著增高而降压药效果不佳者要想到原发性脑出血,如临床出现眼征则更支持原发性脑出血的诊断。
4护理
脑出血的预后取决于出血部位、出血量、全身情况以及是否有并发症。轻型脑室出血治疗后病情可好转,甚至可恢复工作;重者死亡率高,多数在发病后数小时或数天内死亡。故脑出血重在预防及护理,对于有高血压、糖尿病、颅内动静脉畸形、脑动脉炎的要积极治疗。高血压病人尤其要注意降血压控制在正常水平。平时避免情绪激动、不良刺激,改变不良的生活方式,戒烟,忌酗酒,进食低盐、低脂饮食等,注意劳逸结合,不可用力过猛,保持大便通畅等。
4.1病情监测动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等。
4.2环境病人绝对卧床休息,保持周围环境安静,避免或减少各种刺激。
4.3营养支持根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体营养需要,如病人发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。每次鼻饲前要抽吸胃液,确定胃管在胃内方可注食,每次注入饮食不超过200ml,间隔时间不超过2小时,注食完毕要注入少许温开水以冲洗胃管,后返折用干净纱布包裹固定备用;如发现病人有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑便,应立即停止鼻饲,及时通知医生处理。
4.4保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,防止脑缺氧加重。病人意识不清、呼吸道分泌物较多时应及早进行气管插管或气管切开,插管后随时检查导管是否通畅,有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作,并且每次吸痰时间不应大于15秒。必要时先于吸氧片刻后再吸引,以免加重缺氧。气管切开病人的吸氧,不可将氧气导管直接插入内套管内,而需用“丁”字型管或氧罩。
4.5对偏瘫肢体的护理要尽量保存肢体活动和肌张力,每天进行患肢各关节的被动活动,用垫软枕等方法将各关节放置于功能位,手臂维持外展位,肘部微曲,仰卧位时肩关节高过肩部水平。膝下放置小软枕,为防止骨突关节外旋,以毛巾卷放在髋关节外侧。仰卧位时病侧肘关节用夹板固定于90度屈曲功能位。定时轻轻的更换体位,勤按摩,以防止压疮的产生。可应用预防压疮的床褥。
4.6心理护理主动与病人进行沟通,仔细倾听,不要在病人身边谈论起疾病的负面信息,要安慰鼓励病人,消除恐惧焦虑心理,增强其治疗疾病信心。尽量理解病人,给病人以时间组织语言、回答问题,并主动猜测病人的需要。同时鼓励病人家属多与病人交流,并表示关爱;对家属心理生理上承受的压力给与理解和支持,并给予有关信息和技术指导,使家属了解、适应疾病的发展状况,缓解病人的行为退化。
参考文献
[1]胡维铭,王维玲主编.神经内科主治医生699—现代主治医生提高丛书.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998.455.
[2]朱毅.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志,1999,15(2):99.