108例胶质瘤的围手术期护理

108例胶质瘤的围手术期护理

付红李霞黄薇薇

付红李霞黄薇薇

（吉林大学中日联谊医院神经外二科吉林长春130000）

【摘要】目的：探讨脑胶质瘤病人围手术期的护理要点。方法对我科2009.1-2010.12手术治疗的108例脑胶质瘤病人进行回顾性分析。术前做好心理护理和各项准备,术后密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动,及时发现并发症并正确护理，后期注重康复护理，做好出院指导。结果108例病人均获得了较满意的临床效果。结论对胶质瘤患者术前做好心理疏导，术后给予周密、细致、恰当的护理，出院时根据病情进行个体化指导，可降低病死率，提高生活质量，延长生存期。

【关键词】脑胶质瘤围术期护理并发症个体化

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）12-0227-03

脑胶质瘤颅内最常见的恶性肿瘤,占颅内肿瘤的33%—58.9％。肿瘤呈浸润性生长，发展迅速，手术全切困难，预后较差、复发率高，严重威胁人们的健康。目前胶质瘤治疗以手术、放疗和化疗为主，手术治疗占主导地位。我科2009年1月—2010年12月共手术治疗胶质瘤108例,通过手术治疗及积极护理,取得了满意的效果。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组108例脑胶质瘤病人中,男67例,女41例；年龄2岁-69岁,平均40.8岁。临床表现主要有三个方面:肿瘤占位效应引起的颅内压增高的症状,如头痛、呕吐、视力减退；肿瘤压迫、破坏脑组织引起的局灶性神经功能缺失,如偏瘫、失语、视力视野改变、精神症状、癫痫发作等；以及肿瘤阻塞脑脊液循环通路引起的脑积水症状。所有病例均行头MRI平扫+增强扫描。其中一侧或双侧大脑半球胶质瘤139例,小脑胶质瘤43例,桥小脑角区胶质瘤26例,脑干胶质瘤4例,间脑胶质瘤7例,松果体区胶质瘤3例,脑室系统胶质瘤23例,均行镜下或肉眼肿瘤全切除手术治疗。

1.2手术方法

所有病例均于全麻下行胶质瘤切除术，根据肿瘤切除的程度可分为肿瘤全切除、次全切除、部分切除。

1.3结果

病理结果示I级例，II级例，III级例，IV级例。108例病人均获得了较好的临床效果。12例病人术后出现颅内血肿,经及时发现并行血肿清除术而转危为安,5例出现暂时性失语,11例术后出现肢体瘫痪,经治疗后瘫痪肢体肌力均有所改善,无手术死亡病人。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

胶质瘤属于颅内恶性肿瘤,病人的心理负担重。会出现悲观、消极的情绪，应多与病人交流，了解其心理状态,给予相应的指导,耐心解答病人及其家属提出的疑问，帮助病人建立信心。待病人充分理解后再交代术前准备及术后注意事项,让病人有心理准备,使其消除恐惧和顾虑,帮助其以良好的状态积极配合手术。

2.1.2手术前病情的观察

随着肿瘤的不断生长和瘤周水肿的不断加重,可造成颅内压增高,产生相应的症状。应严密观察病人的神志、瞳孔的变化，注意有无头痛、呕吐等颅内压增高的症状，如头痛程度加重，次数增多，呕吐频繁，应立即报告医生，遵医嘱使用脱水药物，防止脑疝的发生，必要时急诊手术。幕下的肿瘤，要密切观察有无项强及呼吸的节律变化，警惕出现急性枕大孔疝。有癫痫病史的病人要防止病人私自外出发生意外,同时要落实抗癫痫药的按时、按量服用,防止癫痫的发作。记录患者的神经系统阳性体征，以便与术后对比。

2.1.3术前准备

术前指导病人进食高蛋白、高热量、易消化的清淡饮食,以提高机体抵抗力和术后组织的修复能力,忌进食人参等活血的食物及抗凝、活血的药物。手术前1天按医嘱做好配血、剃头及术前宣教工作。术前常规进行抗生素试敏，禁食水,术晨留置尿管、测量血压和体温。

2.2术后常规护理

2.2.1严密观察病情变化

术后严密观察病人基本生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等情况。及时发现因瘤腔出血形成颅内血肿及硬膜外、硬膜下血肿引起的颅内压进行性升高和脑疝。若病人术后出现血压持续性增高、脉搏下降和呼吸减少等表现；患者一侧肢体肌力进行性下降；或病人意识由清醒转为昏迷，双侧瞳孔不等大；提示有可能发生颅内血肿或脑疝，应立即报告医生，及时复查头CT，同时做好抢救准备工作。本组5例病人术后出现意识和瞳孔变化，3例出现肢体偏侧肢体肌力下降，早期发现后复查CT示颅内血肿，经及时再次手术清除血肿后病精好转。术前有癫痫病史或手术部位位于中央回及颞叶附近者，术后应给予抗癫痫药物，观察有无癫痫发作。

2.2.2体位

全麻未醒者给予去枕平卧位，头偏向一侧。术后意识清醒者摇高床头15°—30°,有利于静脉回流，减轻脑水肿、降低颅内压。手术时减压病人头应偏向健侧，后颅窝肿瘤术后戴颈托，头颈部不能扭曲,同轴翻身。

2.2.3引流管护理

术后一般常规留置引流管,以引流出血性液体,防止血液渗出聚集形成血肿。引流管分为瘤腔引流管、硬膜下引流管和硬膜外引流管。瘤腔引流管和硬膜下引流管接引流袋，引流袋的高度要适宜,一般术后放置在与头部一致的位置，不可随意放低引流袋,避免引流过多，脑组织移位引起颅内血肿。硬膜外引流管一般接负压。注意观察引流液的颜色、性质和引流量，如引流血性液体量多、性状新鲜，需考虑可能颅内有活动性出血，警惕出现颅内血肿的可能。保持引流通畅,防止受压、扭曲、脱出等，同时防止引流液逆流造成颅内感染。一般术后48h-72h拔除引流管,拔管后要观察切口有无渗液。

2.2.4饮食护理

术后禁食6-12h,意识清醒、无吞咽障碍及呕吐者可开始进流食,逐渐过渡为半流食、普食。在胃肠功能未完全恢复时尽量少进食牛奶、糖类食物,以免引起肠胀气,术后24h持续昏迷或吞咽障碍的病人应留置胃管、鼻饲流质。

2.3术后并发症的护理

2.3.1癫痫的护理

术前预防性口服抗癫痫药物，术后麻醉未清醒时可肌注鲁米那0.1g预防癫痫发作，意识清醒后给予口服抗癫痫药物。一旦发现癫痫发作,静脉推注地西泮控制癫痫，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，同时充分给氧，防止脑组织缺氧。如出现癫痫持续状态、气道严重痉挛需行紧急气管切开。注意安全，防止咬伤舌头、坠床等意外发生。

2.3.2高热的护理

脑胶质瘤术后出现高热原因可能是手术时下丘脑功能受损,引起体温调节功能障碍；囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎以及手术所致血性脑脊液刺激引起发热。在观察中应严密监测体温变化、术后热型及持续时间,区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。术后早期应每4小时测体温1次，把体温控制在38以下,如患者体温超过38C,应采取积极有效的降温措施,如大动脉处用酒精擦浴、冰毯物理降温等,必要时也可口服退热药。降温过程中要防止冻伤,低温寒战和血管痉挛。高热患者机体代谢增高,以致机体消耗多,体质虚弱,要增加高能高热量饮食,注意入量补足。

2.3.3尿崩症的护理

肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。一般尿量250ml/小时达2小时以上或24小时>4000m，重症甚至可达10000ml以上。护理的关键在于严密观察尿量,及早发现并处理。①严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重,如发现尿量>250ml/小时,持续2小时及24小时尿量>4000ml以上者,应早期作出判断及时处理。②遵医嘱予抗利尿激素:如垂体后叶素、醋酸去氨加压素（弥凝）等药物,以控制尿量,及时复查离子,及时纠正水电解质紊乱。③严密观察用药效果及用药的反应,垂体后叶素有抗利尿激素和升高血压的作用,故静滴时应缓慢输入,最好使用输液泵,以保护用药效果及患者的安全。④严格记录24小时出入量,量出而入,满足患者对水的需求,及时发现并纠正患者的脱水状态,可通过对患者皮肤的颜色、质地、潮湿度来评价。并注意保持液体及电解质平衡,严格及时按医嘱输液。

2.3.2电解质紊乱的护理

电解质紊乱与下丘脑受损，内分泌功能紊乱，以及术后脱水剂有关，表现为低钠血症，高钠血症，低钾血症等。护理要点为①低钠血症：按医嘱进行静脉补充等渗盐水或高渗盐水，具体用量依据血钠水平进行调整，同时经饮食补充钠盐。②高钠血症：限制含钠液体的摄入，采用5%葡萄糖静脉输液。鼓励意识清醒的患者尽量多饮清水,意识障碍者经胃管注入温开水。

2.3.3消化道出血的护理

因手术应激或下丘脑受损，术后可出现应激性胃粘膜糜烂、溃疡和出血。术后了解患者有无腹痛,腹胀,排黑便，呕血；注意有无面色苍白,血压下降或不稳定，脉搏细速等情况。发现出血后让患者绝对卧床,安慰患者,保持情绪稳定,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。大量出血时禁食,少量出血无呕吐时予温凉流质饮食,出血停止后改为半流,饮食应富营养,易消化,少渣,无刺激性；治疗上遵医嘱静脉使用泮托拉唑、奥美拉唑、血凝酶、云南白药等。同时用冰盐水加去甲肾上腺素经胃管内注入,可直接收缩胃黏膜血管起到止血作用。

2.4康复训练

本组16例病人术后出现肢体瘫痪,9例出现暂时性失语。肢体瘫痪的病人早期应保持良好的肢体位置与姿势,按时转换体位,防止肢体的强直、挛缩、变形。加强肌肉的被动或主动运动,防止肌肉萎缩。可采用针灸、理疗等帮助恢复。失语的病人教会用手势、写字等方式建立有效沟通，并指导语言康复训练。意识清醒的病人应鼓励早期坐起,自己进食,自我管理生活,练习语言,同时做好病人家属的工作,防止替代过多而阻碍病人残存能力的发挥。

2.5出院指导

脑胶质瘤容易复发,治疗仍然采用在手术切除肿瘤的基础上辅以放射治疗、化学治疗，其他的疗法如免疫治疗、基因治疗、诱导分化治疗、肿瘤干细胞治疗等尚处于试验阶段。放射治疗包括普通放疗，立体定向放射治疗（X刀、伽玛刀）、调强三位适形放疗等，替莫唑胺对恶性胶质瘤的疗效较好。在患者术后恢复出院时，应咨询并配合医生为患者提供个体化的方案，帮助患者树立手术治疗不是胶质瘤治疗的终点的观念。目前对于胶质瘤的术后方案，比较一致的观点是：①低级别胶质瘤，手术切除彻底，基因检测不提示有恶性变者，术后仅用一般辅助治疗，严密随访；②低级别胶质瘤，手术切除彻底，基因检测提示有恶性变倾向者，术后则需根据肿瘤对放射线敏感性辅以放疗，体外药敏试验发现敏感药物者还应辅以化疗，同时配合一般辅助治疗；③低级别胶质瘤，手术有残留，基因检测有或无恶性变倾向，肿瘤均有复发可能，推荐术后放疗，并根据药敏试验和基因表达行个体化的化疗；④高级别胶质瘤，手上有或无残留，术后均应辅以放疗，综合体外药敏试验结果和耐药相关基因表达给予个体化的化疗，另外还可结合免疫治疗和其他辅助治疗。指导患者定期复查头CT或MRI，及时发现复发的肿瘤。此外，应帮助患者树立信心，应使病人在了解疾病的基础上掌握预防、控制及康复等方面的知识,向病人及家属交代清楚应注意的问题。保证足够的睡眠、休息及营养,可多食冬菇、灵芝等菌类食物,增强免疫力。适当地进行户外活动,保持乐观的情绪,不能急躁,可选择气功、太极等活动调节身心。

3.小结

外科手术是治疗脑胶质瘤最基本而有效的治疗手段,做好手术病人的护理尤为重要。做好心理护理,术前加强防护,术后密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动,并加强伤口及引流管的护理,后期注重康复护理及健康教育是促进病人全面康复的重要护理措施。

参考文献

[1]曾晓琴，黄燕梅，成慧.116例脑胶质瘤病人围手术期护理.全科护理，2010,8（8）：2105-2106.