颞侧小切口连续环形撕囊治疗青光眼术后白内障体会

颞侧小切口连续环形撕囊治疗青光眼术后白内障体会

罗文玲黄经河邓全好

罗文玲黄经河邓全好（广西贵港市人民医院眼科广西贵港537100）

【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0171-02

【关键词】颞侧小切口连续环形撕囊青光眼术后白内障

【摘要】目的探讨一种有别于传统的方法治疗青光眼术后白内障，总结颞侧小切口及连续环形撕囊的优点。方法对2008—2009年我科35例青光眼术后白内障患者采取颞侧角膜缘后3mm作一小切口反眉弓式巩膜隧道（外口6mm，内口9mm），分离后粘连虹膜，连续环形撕囊，水分离、分层后圈套娩核及注吸残余皮质，植入人工晶体于囊袋内，切口自闭，勿需缝合。结果35例患者术后视力均有不同程度的提高，眼压保持与术前基本相同的稳定状态，角膜水肿反应较轻并很快消退。结论由于采用颞侧远离角膜缘可自闭式小切口，把白内障手术对青光眼滤过道的影响降低到最小的程度，并方便了术中操作，减少青光眼复发机会，有效降低术后角膜散光度，同时，连续环形撕囊进一步提高了人工晶体囊袋内固定和稳定的远期保证，减轻了术后并发症，充分提高了患者的视力，可取得满意的疗效，值得推广和应用。

青光眼术后合并白内障的病例在临床上经常会遇到。为不影响滤过，白内障手术切口一般常规选择在上方角膜内，但这样因术中操作不方便，术后反应较重等问题困扰着临床医生。就此我们对非常规手术的切口进行了探讨。我们对2008年1月—2009年11月我科35例青光眼滤过术后白内障患者探讨，并采用了颞侧巩膜隧道小切口及连续环形撕囊方式施行白内障摘除+人工晶体植入术，取得良好的效果，现报告如下。

资料和方法

1.1一般资料

青光眼滤过术后白内障病人35例35眼，其中男性12例12眼，女性23例23眼，年龄55－72岁，平均61岁，滤过术后时间为6个月－8年，平均1.5年；眼压已控制稳定在6－18mmHg，平均11.6mmHg；滤泡及前房情况良好，虹膜周切口通畅，虹膜有不同程度的后粘连。均在进口手术显微镜下进行。术前准备同常规。

1.2手术方法患者仰卧位，术者坐在患者的颞侧。常规球后麻醉，置外直肌固定缝线，沿角膜缘剪开颞侧球结膜，在角膜缘后3mm处颞侧巩膜上用刀片做反眉弓式6mm长隧道切口，隧道刀分离1/2板层巩膜至越过角巩膜缘血管拱达透明角膜1.5－2mm，1.4mm穿刺刀于颞下或颞上作一侧切口，主切口处3.2mm穿刺刀进入前房，注入玻璃酸钠，分离后粘连的虹膜，做∮6mm的连续环形撕囊，作水分离、水分层，以3.2mm穿刺刀扩大隧道内口达9mm，在粘弹剂保护下圈套娩核，注吸残余晶状体皮质，粘弹剂填充囊袋及前房，植入人工晶体于囊袋内，吸出眼内粘弹剂，水分离针头从侧切口处注入BSS，使前房稍深于正常，眼压稍偏高，使切口的下唇顶住角膜而自闭，切口水密，不需缝合，最后结膜下注射庆大霉素2万U，地塞半松1mg，结膜囊内涂四环素眼膏，单眼眼垫包扎，术毕。

术中注意不损伤滤泡，尽量吸除粘弹剂，以免影响滤过。2结果

2.1术后视力均有不同程度的提高。

2.2术后滤过泡仍然保持通畅，眼压保持与术前基本相同的稳定状态。随访监测3-6个月，未有眼压升高的病例。

2.3术后并发症因为是第二次内眼手术，术后可见不同程度的角膜水肿及前房反应，但均不严重，且明显轻于常规的上方角膜缘内切口，必要时予适量皮质激素治疗，3－5d可逐渐消退，均可治愈。

讨论

青光眼术后并发白内障是一种常见病。有的是因为自身的老年性因素导致白内障的发生，有的是因为滤过术后房水循环途径的改变影响了晶状体的代谢环境而引起晶状体的混浊或原有的白内障发展。此种病人均最少于上方进行过一次手术，因而第二次以上的手术难度很大。青光眼手术的切口及滤过道均位于正上方，由于过去手术的创伤，结膜下间隙纤维增生及疤痕，造成上方的结膜分离困难，易破碎出血，且破坏了原滤道，影响滤过功能，可能造成术后眼压失控，给白内障的手术操作带来了实际困难，为不影响滤过，常规的白内障手术切口一般选择在上方角膜内，但这样又因术中操作不方便、角膜切口引起的术后明显散光、术后反应较重等问题困扰着临床医生[1]。基于眼球的位置特点，从鼻侧和下方进行显微囊外手术非常困难，因而我们探讨并采用了颞侧切口的方法，可避免以上缺点，很大程度上解决了这一难题，与以往的上方角膜切口相比，具有明显的优点。

首先，临床上颞侧对于手术显微镜的使用仅次于上方，此外视野较开阔，术野清晰，结膜分离容易，出血少，有利于手术操作，采用颞侧切口可充分避免对上方青光眼滤过泡的损伤，预防术后眼压的波动，且术中操作方便，尤其适用于消瘦、眼窝深陷的老年人[1]。此类患者常有虹膜后粘连，颞侧切口也为处理后粘连的虹膜提供了方便。

其次，手术性散光（SIA）是评价白内障手术术式的重要指标之一[2]。而手术切口的位置是造成白内障术后散光的主要原因。据报道，切口愈近角膜视轴部，角膜散光愈大，愈远离角膜对角膜散光的影响愈小[3]。由于颞侧的切口远离上方滤过泡，而不靠近视轴，术后不易产生角膜散光，有助于术后视力的恢复和提高。

有研究表明，青光眼术后的患者，其角膜内皮细胞计数要远低于正常水平，角膜对再次手术的耐受程度要比初次手术低，所以选择巩膜切口，避免对角膜的刺激，有利于防止或减轻术后角膜水肿反应。此次术中均为小切口，作成较为完美的内口大于外口的巩膜隧道，这样术中虹膜不易脱出，术毕切口可自闭，达到水密而勿需缝合，且切口远离角膜缘，可有效地降低术后角膜散光度。具有切口小、操作简便、反应轻、散光小、恢复快、视力恢复好等优点。

连续环形撕囊术（CCC）是近年来倍受大多数白内障医师推崇的截袋方法。环形撕囊术的出现极大地促进了晶状体超声乳化技术的发展，同样，在小切口非超声乳化白内障摘除术中亦是一个关键技术，具有重要作用。本次术中便成功应用了此撕囊术，获得良好效果，其优点突出。

首先，安全地使晶状体核脱离囊袋进入前房是小切口非超声乳化白内障摘除术的重要步骤，术中采用了连续环形撕囊技术，由此形成的前囊开口边缘光滑，具有较强的伸展力和抗撕裂能力，一个∮5mm的前囊环形撕囊口完全能使一个直径约8mm厚约3mm的晶状体核从囊袋内娩出而不撕裂[4]。实践可证明，5－6mm直径的前囊撕开可以保证所有晶状体核旋转移出囊袋而不撕裂。

同时，在人工晶体植入术中，保持晶体囊袋的完整性，是保证人工晶体囊袋内固定的主要条件。前囊膜辐射状撕裂将使晶体襻脱出囊袋的发生率明显增加。有研究表明，50％不对称固定（一襻在睫状沟，一襻在囊袋内）的后房型人工晶体是由于前囊膜辐射状撕裂所引起[5]，研究尚证实，采用开罐式技术，约50％伴有辐射状撕裂[5]，而连续环形撕囊则可以形成光滑无锯齿的圆形开口，保持前囊撕开边缘的完整性，形成完整囊袋，从而保持人工晶体囊袋内固定的可靠性。

实践证明，环形撕囊术可明显降低辐射状撕裂的发生率，保持囊袋完整性，是人工晶体囊袋内固定最可靠和稳定的方法[6]，对于术中安全去除晶状体核、完全清除晶状体皮质、囊袋内准确植入人工晶体，以至术后远期保证人工晶状体的稳定性均具有十分重要的临床意义。

综上所述，将颞侧巩膜隧道小切口及连续环形撕囊技术应用于青光眼术后白内障，可使白内障手术对青光眼滤过道的影响降低到最小的程度，术中虹膜不易脱出，切口小，自闭良好，勿需缝合，人工晶体囊袋内固定牢靠，简便了术中的操作，减少了青光眼复发的机会，减轻了术后并发症，提高了手术成功率，更好实现维护正常解剖和功能及微创的完美效果，术后恢复快，充分提高了患者的视力，取得了满意的疗效。手术不需特殊设备，操作易掌握，在基层医院容易推广应用。

参考文献

[1]姜仕先，孙士平，王玉国.颞侧切口超声乳化术治疗青光眼术后白内障[J].航空航天医药，2004，15(3)：146-147.

[2]张移，赖宗白，金玉梅.超声乳化白内障吸除折叠式人工晶体植入术后角膜地形图分析[J].中华眼科杂志，2002，23(1):51.

[3]李艳，周芳，赵桂秋.PRK治疗白内障术后散光[J].中国实用眼科杂志，2002，28(4):303.

[4]AssiaEI,AppleDJ,BardenA，etal.Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques[J].ArchOphthalmol,1991,109(5):642-646.

[5]何守志.连续环形撕囊术[J].眼科，1995，4(1):3-5.

[6]董宏伟.小切口非超声乳化连续环形撕囊术[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28(2):133-134.