HIS对医保审批药品的处理方法刘传高

HIS对医保审批药品的处理方法刘传高

刘传高

蚌埠医学院第二附属医院信息科安徽蚌埠233040

【摘要】目的：解决医院信息系统对医保系统中审批药品的处理方法。方法：在医院信息系统的数据库中建立医保审批药品目录等相关数据，通过药剂科和各病区协同操作，完成医保规定的相关药品的审批和报销工作。结果：对数据库进行扩展设计和医保接口程序的编写，实现对医保审批药品的审核和报销。结论：巧妙地解决了医保药品的审批和医院信息系统中的药品库存消耗等问题。

【关键词】HIS；医保接口；药品编码；审批

Methodforprocessingmedicineformedicalinsuranceapprovalbyhospitalinformationsystem

LiuChuan-Gao

（InformationDepartment，theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege，Bengbu233040，China）

[Abstract]Objective：tosolvethemethodofthehospitalinformationsystemfortheexaminationandapprovalofdrugsinmedicalinsurancesystem.Methods：theestablishmentofmedicalinsuranceforapprovalofdrugsdirectoryandrelateddatainhospitalinformationdatabasesystem，throughthecollaborativeoperationofpharmacydepartmentandeachward，completetherelevantprovisionsoftheMedicaredrugapprovalandreimbursementwork..Results：thedatabasedesignandwriteextensioninterfaceprogramforMedicare，Medicareauditandreimbursementapprovalofdrugs.Conclusion：themedicalinsurancedrugapprovalandHISdruginventoryconsumptionaresolvedskillfully.

[Keywords]HIS，Medicalinsuranceinterface，drugcode，approval

【中图分类号】R763【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-352-02

1引言

在各类医保（含新农合）药品目录中，有一部分药品必须符合病情需要，并经过相关流程审批后才能够按照医保政策的规定进行报销，否则，只能按照自费药品办理。我们通常称这类药品为医保审批药品。

为了使病人所用的医保审批药品能够正确地按照医保规定的报销比例进行实时结算，在进行医院信息系统（HIS）与医保系统接口开发时，对这些药品的处理，既要符合医保规定的审批流程，通过接口程序正确地上传费用明细，进行实时结算[1]，同时还要解决HIS自身对药品的管理问题。

下面重点介绍我院进行医保接口程序开发时，先后对医保审批药品采取的两种解决方法。

2“多个药品编码”解决方法

2.1设计思路

我院最初进行医保接口程序开发时，是按照HIS公司提供的“多个药品编码”设计方法对医保审批药品进行处理的。这种方法的设计思路是：同一种药品，在HIS系统中分配两个药品编码。在进行医保药品目录对照时，一个编码对照成自费药品，另一个编码对照成经审批后可以按比例报销的药品（即：可报销药品）[2]。为了能明确区分该编码的药品是自费药品或是医保可报销范围内的药品，在药品名称上加上简单备注说明。各病区在录入病人费用时，根据药品审批情况来决定录入自费药品或是可报销药品。

如果医院存在多种类型的医保病人，同一个审批药品，可能要分配多个药品编码才能满足需要。

2.2存在的优缺点

这种解决方法的优点是：能够很容易满足医保接口程序中的药品对照、上传及结算等工作需要。

但是，这是这种解决方法存在较多缺点，主要表现在以下几方面：

（1）不便于药品编码管理

在HIS中，对药品的管理一般是同一个药品，HIS中只有唯一的编码与之对应。但是，这里为了解决医保审批药品的结算问题，把同一个药品维护成两个编码和两个名称（区分自费和可报销），从而造成药品编码混乱。同时，很多医院存在多种类型的医保病人，比如我院就存在市级职工医保、省级职工医保、企业补充医保、新农合等多个类型的医疗保险，而有些药品在某一种类型的医保药品目录中是审批药品，而在另外一种类型的医保药品目录中又不是审批药品。这样会导致维护审批药品卡片时，更加容易产生混乱，并且科室在录入病人的药品费用时也容易产生错误。

（2）不便于收费、退费管理

由于药品卡片管理混乱，容易导致收费产生错误。另外，在对病人药品审批时，如果审批不及时，也会导致科室录入病人药品费用时，把本来应该录入可报销的药品录入成了自费药品。一旦出现错收费，就必须先对这条错误的收费明细进行退费操作，再重新收费。

（3）不便于药品库存管理

药品库存管理是医院信息系统中重要的功能模块之一，药品库存信息是否准确直接关系到医院药品的财务数据的正确性[3-4]。采取上述审批药品的处理方法，给药品库存管理带来很多不便。

3“药品编码扩展”解决方法

由于HIS公司提供的医保审批药品处理方法存在太多问题，不符合药品管理的实际需求，经医院药剂科和信息科共同对医保审批药品的处理办法进行讨论，由信息科设计出了“药品编码扩展”的解决方法，比较合理地解决了审批药品的管理问题。

3.1设计思路

针对各个不同类型的医保，在接口程序中分别提供如下功能：

（1）根据该医保政策的要求，药剂科对审批药品目录进行维护，在维护审批药品目录时，接口程序自动为这个审批药品生成一个扩展编码。例如：门冬氨酸钾镁针，HIS中的编码为A01H07020403，自动生成的扩展编码为A01H07020403_，即在原编码的后面加一个下划线。注意：生成的药品扩展编码不能与其它药品的原编码和扩展编码重复，确保其唯一性。

（2）药剂科进行医保药品目录对照时，HIS中这个药品的信息会显示两条，除了编码不同，其它信息完全相同。对照时，把原编码的那条信息对照成医保的自费药品，另一个扩展编码的信息对照成医保可报销的药品。如：编码“A01H07020403”对照的医保药品目录编码为“999994”、名称为“自费西药”；编码“A01H07020403_”对照的医保药品目录编码为“4584”、名称为“注射用门冬氨酸钾镁”。这两条对照信息都上传到医保中心的管理系统中，审核完成后即可进行医保结算。

（3）在医保接口程序中增加药品审批功能。病区根据病人用药时是否办理了审批手续，如果办理了审批手续，则在药品审批模块中对该收费明细进行审批操作，否则不进行审批操作[5]。

（4）向医保中心上传某医保病人的药品费用明细时，判断该条明细是否为病区审批通过的药品。如果是审批药品，并且病区已经审批，则上传的HIS药品编码为扩展编码及其对应的医保对照码，如：“A01H07020403_”和“4584”，否则，上传该药品的原编码及其对应的医保对照码，如：“A01H07020403”和“999994”。这样，医保系统会按照医院对照的信息进行结算。

3.2医保接口中新增的数据表

（1）审批药品目录表

用于维护审批药品目录。按照医保政策规定，属于审批药品的，则把该药品的HIS编码、生成的扩展编码、药品名称等基本信息保存在该表中。

（2）审批药品对照表

用于保存审批药品与医保药品目录进行对照的信息。一般医保接口系统中都会建立一个药品对照表。审批药品对照信息也可直接保存在已有的药品对照表中，只是HIS的药品编码要用扩展编码。

（3）审批信息表

用于保存对病人药品费用明细的审批信息。主要包括病人的住院号、药品编码、药品扩展编码、药品名称、审批操作员信息、审批时间等。如果是按照明细逐条审批，还要包括费用明细的流水号等。

3.3医保接口程序中新增模块的功能

（1）审批药品目录维护模块

该模块的权限分配给药剂科。用于增加医保审批药品目录，或停止已维护的审批药品目录。

（2）审批药品医保对照与上传

该模块的权限分配给药剂科。用于对新增的审批药品进行医保目录对照和上传[6]。

（3）药品费用审批

该模块的权限分配给各个病区的护士长。用于对病人费用明细中属于审批药品的费用进行查询、审批、取消审批等操作。

根据医院管理的实际需要，审批操作既可以逐条明细进行，也可以只针对这种药品全部审批。

4结束语

通过对上述两种方法的介绍可以看出，“药品编码扩展”的处理方法更加科学、合理，克服了前者存在的缺点，真正体现了医保审批药品必须按照流程审批之后才能报销的管理理念，同时，对HIS系统的药品库存消耗等各项操作均不产生影响，而且不同类型的医保接口之间也相对独立，互不干扰。

参考文献：

[1]侯鹏，薛启勋.医院信息系统与医保系统接口设计[J].中国医疗前沿，2013，8（3）：114-116.

[2]王勇.医院HIS系统和医保系统接口实例探讨[J].中国卫生产业，2015（228）：125-127.

[3]谢旭东，刘广军.统一药品编码在医疗机构药品比对中的应用分析[J].中国医药学杂志，2014，34（5）：408—411.

[4]何艳春.HIS系统中14位药品编码的编制与应用[J].中国医药指南，2011，9（21）：361—363.

[5]陈磊，徐勤.医保信息化全面嵌入医院HIS系统的应用[J].中外医疗，2013，32（15）：189-191.

[6]张适霖，林平冬，李建伟.审核系统软件在我院医保管理中的应用[J].中国医疗设备，2012，27（9）：97-99.