脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的护理

脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的护理

季玲

季玲（张家港市第一人民医院215600）

【关键词】脑动脉瘤出血护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）36-0240-02

脑动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的常见原因，患者常因大量出血、再出血和并发脑血管痉挛而死亡。因此做好急性期的护理，对制止出血、减少再出血、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科2006年5月—2010年04月共收治蛛网膜下腔出血患者7例，经临床精心护理后，均收到良好疗效。现将护理体会介绍如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组24例，男12例，女12例，年龄27～69岁，平均50岁。其中15例患者行开颅动脉瘤夹闭术，1例行动脉瘤切除术，1例行脑血管造影+脑动脉瘤血管内栓塞术，7例保守治疗。治疗后GOS评分5分3例，4分10例，3分11例。

2护理

2.1预防再出血：自发性蛛网膜下腔出血后再出血是脑动脉瘤的早期最严重的并发症，死亡率高达80%左右，发病24小时内再出血的危险性最高占4.1%，随后的两周内累积再出血率为19%。[1]小而未破裂的动脉瘤可无症状，特别对于来自农村的病人，平常没有健康检查，轻微的头晕、头痛等症状也不引起重视，直至发生出血或有某些局灶体征才来就诊。为防止再度出血，具体措施如下：

2.1.1患者绝对卧床休息。减少不必要的活动、搬动及检查，各种治疗护理应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。保持病房环境安静、安全，尽量减少探视,避免情绪激动。有病例报告，因单位来访及与家属交谈中，因情绪激动脑动脉瘤再次出血致突然意识丧失、瞳孔散大，抢救无效死亡。特别对有高血压病史等高危患者更应谨慎对待。卧床期间要做好各种生活护理，保持床单整洁干燥，减少皮肤的机械性刺激，做好大小便护理，保持会阴部皮肤清洁，预防尿路感染，注意口腔卫生，不能进食者应每天口腔护理2-3次，防止口腔感染。

2.1.2镇静、镇痛、止血。自发性SAH可表现为突发剧烈头痛。如发现病人出现烦躁不安，意识改变，呕吐，偏瘫时，即应及时报告医生，遵医嘱使用镇痛、镇静、止血药物，并观察记录疗效。

2.1.3保持大便通畅。向病人讲解定时排便的重要性，嘱其不能用力排便，以免再次出血。指导病人学会配合使用便盆，便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。能进食者鼓励多食粗纤维食物及充足的水分，便秘者可顺时针方向按摩下腹部，以促进肠蠕动。必要时可口服果导片、篦麻油、杜必克等缓泻剂,如患者病情较重,可行低肠排便,塞开塞露等。

2.1.4加强心理护理。意识清醒的病人，因为对疾病的不了解，住院环境的不熟悉，对治疗效果及治疗费用的担心，医护人员对他的关心程度等都可引起焦虑不安、紧张、恐惧的情绪，诱发出血。所以应针对患者不同心理状态，采取不同的心理护理。如给病人提供有关疾病，治疗预后的可靠信息，消除恐惧心理，关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦虑悲观情绪，适应病人角色转变。介绍成功的病例，说明手术的必要性及安全性，树立起治疗信心，以良好的心理状态配合治疗。

2.1.5抗癫痫。蛛网膜下腔出血患者中癫痫发病率为25%，最常见于大脑中动脉瘤破裂后。发现癫痫发作时应及时汇报医生，遵医嘱予安定、德巴金等抗癫痫药物，同时予头侧位，吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息发生，加强安全防护措施，防止受伤，骨折和脱臼等外伤，观察癫痫发作的次数、持续时间及症状。

2.2预防脑血管痉挛：SAH后脑的血循环发生改变，包括：颅内压力升高，脑灌注压下降，脑血流量减少，自动调节障碍等。[2]易致脑血管痉挛、脑梗塞的发生，脑血管痉挛是导致脑动脉瘤性SAH患者高病残率，高死亡率重要原因，30%的患者表现出不同程度的临床症状。[3]护理上应严格执行医嘱，观察用药的疗效。

2.2.1钙离子拮抗剂的应用。临床上按医嘱术前、术后使用尼莫地平注射液(商品名：尼膜同)50ml接微量注射泵以2～4ml/h静脉推注。使用该药物时注意避光，并观察有无胃肠道反应、头晕头痛、血压下降、颜面潮红等不良反应。

2.2.2维持正常血容量。高血压患者按医嘱用生理盐水或5%葡萄糖注射液加酚妥拉明或硝酸甘油，一般控制血压在120～150/80～90mmHg，在降血压的同时补足血容量，为防止药液外渗及多次静脉穿刺，给予留置PICC管，便于足量、顺利输入液体，有心功能不全的患者注意控制输液的速度，一般维持在30-40滴/分。使用降压药物时，同时要注意观察病人有无头晕、意识改变等脑缺血症状。

2.2.3控制脑脊液引流的速度。术后早期行腰大池持续引流，促进颅内血液的排出，可以降低脑血管痉挛及SAH后脑积水的发生，术后密切观察并正确引流液的量、颜色、引流速度，每日引流量不超过200ml为宜。保持引流管的固定、通畅，预防牵拉、扭曲、折角、脱出。更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。

2.3密切观察病情及生命体征变化：(1)密切观察病人意识状态，瞳孔大小及对光反射，生命体征，肢体活动，头痛程度，神经功能缺失等变化，若病人出现突发性头痛、血压升高、恶心、呕吐等症状时，常提示脑动脉瘤破裂前征象，应立即报告医生及时给予降低颅内压等对症治疗，并做好急诊手术的准备。（2）严密监测生命体征变化，监测时，为避免影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压，发热病人及时予冰枕、冰敷、冰帽等物理降温及药物降温，减少脑部氧的消耗，保护脑细胞，降低脑血管痉挛、脑水肿的发生。

2.4保持呼吸道通畅，给足氧气：气管切开的病人，按气管切开护理常规护理，注意吸痰次数不能过频，时间不能过长，负压也不能过大，动作要轻柔，以免导致病人长时间剧烈用力咳嗽，使颅内压增高，维持正常的血氧饱和度。

2.5合理营养:饮食宜清淡、易消化、富含粗纤维、高蛋白质食物,以防便秘,不能进食者,按医嘱及早插胃管鼻饲流质,可降低胃酸,避免消化道出血。

2.6出院指导：指导患者注意休息，保证充足睡眠，保持心情愉快，保持大便通畅，高血压的病人要坚持在医生的指导下服药，不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高，诱发出血，作脑动脉瘤夹闭术指导术后半年复查DSA或CTA。

3.总结

通过对7例脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的护理，我们有如下体会：在脑动脉瘤术前护理的重点是预防患者再出血。护理的重点是患者需绝对卧床休息；加强心理护理，避免情绪激动；适当镇静，镇痛；保持大便通畅；控制好血压。术后护理的重点是预防脑血管痉挛及各种引流管道的护理。给予3H治疗；使用钙离子拮抗剂；腰大池持续引流及脑室外引流，术后保持引流管的固定、通畅,预防牵拉、扭曲、折角、脱出。加强引流管的护理，切口处至少隔天换药，避免颅内感染。

参考文献

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，1998，1:583～625.

[2]李铁林.赵庆平.颅内动脉瘤外科治疗的围手术期处理[J].临床外科杂志,2005,13(4):211～213.

[3]陈淼.张茜.脑动脉瘤患者住院待手术期间动脉瘤再破裂原因分析及护理[J].解放军护理杂志,2004,21(4):40～41.