季玲(张家港市第一人民医院215600)
【关键词】脑动脉瘤出血护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)36-0240-02
脑动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的常见原因,患者常因大量出血、再出血和并发脑血管痉挛而死亡。因此做好急性期的护理,对制止出血、减少再出血、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科2006年5月—2010年04月共收治蛛网膜下腔出血患者7例,经临床精心护理后,均收到良好疗效。现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组24例,男12例,女12例,年龄27~69岁,平均50岁。其中15例患者行开颅动脉瘤夹闭术,1例行动脉瘤切除术,1例行脑血管造影+脑动脉瘤血管内栓塞术,7例保守治疗。治疗后GOS评分5分3例,4分10例,3分11例。
2护理
2.1预防再出血:自发性蛛网膜下腔出血后再出血是脑动脉瘤的早期最严重的并发症,死亡率高达80%左右,发病24小时内再出血的危险性最高占4.1%,随后的两周内累积再出血率为19%。[1]小而未破裂的动脉瘤可无症状,特别对于来自农村的病人,平常没有健康检查,轻微的头晕、头痛等症状也不引起重视,直至发生出血或有某些局灶体征才来就诊。为防止再度出血,具体措施如下:
2.1.1患者绝对卧床休息。减少不必要的活动、搬动及检查,各种治疗护理应集中进行,避免频繁接触和打扰病人休息。保持病房环境安静、安全,尽量减少探视,避免情绪激动。有病例报告,因单位来访及与家属交谈中,因情绪激动脑动脉瘤再次出血致突然意识丧失、瞳孔散大,抢救无效死亡。特别对有高血压病史等高危患者更应谨慎对待。卧床期间要做好各种生活护理,保持床单整洁干燥,减少皮肤的机械性刺激,做好大小便护理,保持会阴部皮肤清洁,预防尿路感染,注意口腔卫生,不能进食者应每天口腔护理2-3次,防止口腔感染。
2.1.2镇静、镇痛、止血。自发性SAH可表现为突发剧烈头痛。如发现病人出现烦躁不安,意识改变,呕吐,偏瘫时,即应及时报告医生,遵医嘱使用镇痛、镇静、止血药物,并观察记录疗效。
2.1.3保持大便通畅。向病人讲解定时排便的重要性,嘱其不能用力排便,以免再次出血。指导病人学会配合使用便盆,便盆置入与取出要动作轻柔,注意勿拖拉和用力过猛,以免损伤皮肤。能进食者鼓励多食粗纤维食物及充足的水分,便秘者可顺时针方向按摩下腹部,以促进肠蠕动。必要时可口服果导片、篦麻油、杜必克等缓泻剂,如患者病情较重,可行低肠排便,塞开塞露等。
2.1.4加强心理护理。意识清醒的病人,因为对疾病的不了解,住院环境的不熟悉,对治疗效果及治疗费用的担心,医护人员对他的关心程度等都可引起焦虑不安、紧张、恐惧的情绪,诱发出血。所以应针对患者不同心理状态,采取不同的心理护理。如给病人提供有关疾病,治疗预后的可靠信息,消除恐惧心理,关心尊重病人,多与病人交流,鼓励病人表达自己的感受,指导克服焦虑悲观情绪,适应病人角色转变。介绍成功的病例,说明手术的必要性及安全性,树立起治疗信心,以良好的心理状态配合治疗。
2.1.5抗癫痫。蛛网膜下腔出血患者中癫痫发病率为25%,最常见于大脑中动脉瘤破裂后。发现癫痫发作时应及时汇报医生,遵医嘱予安定、德巴金等抗癫痫药物,同时予头侧位,吸氧,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,防止窒息发生,加强安全防护措施,防止受伤,骨折和脱臼等外伤,观察癫痫发作的次数、持续时间及症状。
2.2预防脑血管痉挛:SAH后脑的血循环发生改变,包括:颅内压力升高,脑灌注压下降,脑血流量减少,自动调节障碍等。[2]易致脑血管痉挛、脑梗塞的发生,脑血管痉挛是导致脑动脉瘤性SAH患者高病残率,高死亡率重要原因,30%的患者表现出不同程度的临床症状。[3]护理上应严格执行医嘱,观察用药的疗效。
2.2.1钙离子拮抗剂的应用。临床上按医嘱术前、术后使用尼莫地平注射液(商品名:尼膜同)50ml接微量注射泵以2~4ml/h静脉推注。使用该药物时注意避光,并观察有无胃肠道反应、头晕头痛、血压下降、颜面潮红等不良反应。
2.2.2维持正常血容量。高血压患者按医嘱用生理盐水或5%葡萄糖注射液加酚妥拉明或硝酸甘油,一般控制血压在120~150/80~90mmHg,在降血压的同时补足血容量,为防止药液外渗及多次静脉穿刺,给予留置PICC管,便于足量、顺利输入液体,有心功能不全的患者注意控制输液的速度,一般维持在30-40滴/分。使用降压药物时,同时要注意观察病人有无头晕、意识改变等脑缺血症状。
2.2.3控制脑脊液引流的速度。术后早期行腰大池持续引流,促进颅内血液的排出,可以降低脑血管痉挛及SAH后脑积水的发生,术后密切观察并正确引流液的量、颜色、引流速度,每日引流量不超过200ml为宜。保持引流管的固定、通畅,预防牵拉、扭曲、折角、脱出。更换引流袋,严格无菌操作,防止感染。
2.3密切观察病情及生命体征变化:(1)密切观察病人意识状态,瞳孔大小及对光反射,生命体征,肢体活动,头痛程度,神经功能缺失等变化,若病人出现突发性头痛、血压升高、恶心、呕吐等症状时,常提示脑动脉瘤破裂前征象,应立即报告医生及时给予降低颅内压等对症治疗,并做好急诊手术的准备。(2)严密监测生命体征变化,监测时,为避免影响结果的准确性,应先测呼吸,再测脉搏,最后测血压,发热病人及时予冰枕、冰敷、冰帽等物理降温及药物降温,减少脑部氧的消耗,保护脑细胞,降低脑血管痉挛、脑水肿的发生。
2.4保持呼吸道通畅,给足氧气:气管切开的病人,按气管切开护理常规护理,注意吸痰次数不能过频,时间不能过长,负压也不能过大,动作要轻柔,以免导致病人长时间剧烈用力咳嗽,使颅内压增高,维持正常的血氧饱和度。
2.5合理营养:饮食宜清淡、易消化、富含粗纤维、高蛋白质食物,以防便秘,不能进食者,按医嘱及早插胃管鼻饲流质,可降低胃酸,避免消化道出血。
2.6出院指导:指导患者注意休息,保证充足睡眠,保持心情愉快,保持大便通畅,高血压的病人要坚持在医生的指导下服药,不可随意更改药量或停服药物,以免血压升高,诱发出血,作脑动脉瘤夹闭术指导术后半年复查DSA或CTA。
3.总结
通过对7例脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的护理,我们有如下体会:在脑动脉瘤术前护理的重点是预防患者再出血。护理的重点是患者需绝对卧床休息;加强心理护理,避免情绪激动;适当镇静,镇痛;保持大便通畅;控制好血压。术后护理的重点是预防脑血管痉挛及各种引流管道的护理。给予3H治疗;使用钙离子拮抗剂;腰大池持续引流及脑室外引流,术后保持引流管的固定、通畅,预防牵拉、扭曲、折角、脱出。加强引流管的护理,切口处至少隔天换药,避免颅内感染。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[M].湖北科学技术出版社,1998,1:583~625.
[2]李铁林.赵庆平.颅内动脉瘤外科治疗的围手术期处理[J].临床外科杂志,2005,13(4):211~213.
[3]陈淼.张茜.脑动脉瘤患者住院待手术期间动脉瘤再破裂原因分析及护理[J].解放军护理杂志,2004,21(4):40~41.