中医药治疗小儿咳嗽变异性哮喘的研究进展

中医药治疗小儿咳嗽变异性哮喘的研究进展

胡晓玲步伟全

胡晓玲步伟全

（江苏省南京中西医结合医院210028）

【摘要】咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型哮喘，以持续或反复发作性咳嗽为特点，发作时常无明显喘息，现已成为儿童慢性咳嗽的常见病因之一。本文从中医角度对CVA的认识及治疗进展做一归纳，陈述如下。

【关键词】咳嗽变异性哮喘中医药研究进展

【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0387-02

一、概述

咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)主要表现为持续或反复发作性咳嗽，无明显喘息症状，又称咳嗽型哮喘、隐匿性哮喘。其发生机制复杂，西医一般认为是持续性的气道炎症和高反应性。CVA由于没有明显的喘息症状，以长期反复发作性咽痒及咳、干咳、呛咳为主要临床表现，多由冷空气、运动、呼吸道炎症、过敏等诱发，易被误诊为支气管炎或者反复呼吸道感染，抗生素治疗无效，支气管扩张剂可使咳嗽症状明显缓解。严重CVA可影响小儿的生长发育，部分会发展为典型的哮喘。近年来随着环境和气候的变化，小儿咳嗽变异性哮喘的发病率不断上升。

近年来运用中医药治疗咳嗽变异性哮喘取得了良好的临床效果，现简介如下：

二、中医学对CVA的认识及治疗进展

2.1病名

中医学上古代文献中有不少相类似的描述：《幼科发挥?喘嗽》:“或有喘疾，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也”，正与现代医学CVA病程长、易反复发作的特点相符。宋?《普济本事方》结合哮和嗽的特点，提出了“哮嗽”的病名，这是中医古籍中与该病临床特点最为近似的表述。元代朱丹溪第一个提出“哮喘”的病名，认为哮喘的病根是痰浊，阐明病机是“专主于痰”，提出了“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为急”的治疗原则，因此首个把哮证从笼统的“上气”、“喘促”、“喘鸣”中分离出来，使其成为一个独立的疾病名称。

2.2中医病因病机

近年来许多中医学者在前人经验基础上，结合自身临床体会，提出了很多有见地的观点：小儿CVA发病突然，咳嗽呈阵发性、易反复发作及与接触过敏原即发等特点，与中医学中“风为阳邪，其性开泄，风性主动，风善行而数变”的特点极为相似[1]。朱珊教授认为CVA病机关键是风引伏痰,肺宣发肃降功能失调。在发作期以邪实为主,其病理要点是“风痰阻络”[2]。张骠教授提出CVA是以风、热、痰三者相兼为患为主要病因，又以风为主，CVA患儿肺脾气虚，导致痰浊隐伏于内，此为内因，复因外感风邪，邪热郁结于肺，导致风痰痹阻、肺热气逆而发病[3]。俞景茂教授认为CVA发病原因主要是外感和内伤两点。外感风邪使肺气失宣，津液停聚生痰，风邪化燥化热，伤及肺阴，咳久致血热互结，且久病入络，瘀血乃生；正气不足也是本病发病的内因。故本病病机是风邪留恋、痰瘀内生、正气不足，因正虚邪恋，虚实夹杂，故病势迁延[4]。孙灵芝教授认为其病位在肺，与脾肾两脏关系密切。其病机当属外邪失治，肺气失宣，肺气上逆所致；若脾失运化，痰浊内生，或中气虚弱，致肺气不足而喘；肾为气之根，若肾摄纳失常，气不归原，则气逆于肺而喘[5]。傅汝梅教授认为CVA病程较长，其咯吐白色痰液、疲倦乏力、气短、缠绵难愈等表现与肺脾气虚密切相关，认为本病病机特点是本虚标实：本虚主要指肺脾气虚；以寒邪、风邪、痰湿，邪失外泄，肺气闭阻为标实[6]。卢芳国教授提出CVA是以风邪为致病要素，此病初起时部分患者会有外感表现，但CVA患者多数就诊时病程已较长,无明显外感症状,故宜按内风辨证论治，内风者，乃肝木化风过盛或肺虚不能制肝木因而逆乘肺金致咳嗽[7]。闫永彬等认为CVA的主要病因是“伏风与暗瘀”。其咳嗽呈突发性、阵发性的特点，且伴有咽喉发痒、喷嚏时作等症状，与风邪之“风善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致瘙痒”等特点相类，但CVA一般病程均较长，“久病入络”，当属内伏肺络之风；小儿CVA首先是风邪犯肺，肺气上逆，咳久而伤及肺脾，气虚则血行无力，暗瘀渐生，加之小儿“脾常不足”，脾失健运，气滞导致血行不畅而生暗瘀[8]。

2.3分型论治

张骠教授[9]总结各种研究报道，并结合自身临床实践提出将CVA分为风寒束肺、风热夹痰、肝火犯肺、肺脾气虚、肺阴亏虚几个证型。根据不同证型，辨证施治，提出了疏风宣肺，解痉止咳，清肺降逆，清肝泻肺，健脾益肺等治法。常用方剂包括：麻杏石甘汤、射干麻黄汤、定喘汤、小青龙汤、小柴胡汤、玉屏风散、六君子汤。王东梅等[10]将CVA分4型论治：外感风热型用银翘麻杏汤；外感风寒型方选三拗汤加减；肺脾气虚型用六君子汤合三子养亲汤加减；肝火犯肺型以黛蛤散合泻自散加减治疗。陆为华[11]将CVA分为风寒外袭、肺气阴两虚、肺脾气虚3型，认为用药需从祛风、化痰、化瘀、扶正4个方面着手，常用方剂包括三拗汤合二陈汤、玉屏风散合生脉饮、玉屏风散合六君子汤加减。梁辉等[12]将CVA分为五型。肺寒型：宜疏风散寒、化痰止咳，常用苏子降气汤、小青龙汤加减；肝火型：宜疏肝理气、敛肺止咳，方用小柴胡汤、四逆汤加减；痰湿型：宜宣肺化痰、兼补肺肾，方用金水六君煎、清金化痰汤加减；肺脾不足型：宜补益肺脾、固表化痰，方用玉屏风散、六君子汤等；肾气不足型：常在补益肺脾的基础上加以养血补肾，方选金匮肾气丸加减。朱珊教授[2]提出分三型论治：风寒束肺者常用小青龙汤加减，风热袭肺者常用麻杏石甘汤加减，风痰阻肺者常用二陈汤联合小青龙汤加减。

2.4分期论治

闵伟福等[13]从“肺主皮毛”角度出发，认为“肺阴虚、卫表不固”是CVA发病的中心环节，提出将小儿CVA分三期论治：急性期：病因以肺阴受劫、卫表失固为本，治疗原则是“益肺养阴”，常用沙参麦冬汤加减；过渡期：病因以肺阴不足，风热生痰为主，兼有肺脾气虚，治疗上继续益肺养阴，同时采用宣窍熄风之法，可在沙参麦冬汤基础上加用浙贝母、紫苏子继续治疗；缓解期：此时肺脾均已气阴两虚，脾虚痰蕴是病因所在，应按益气固表、健脾化湿之法治疗，拟“健脾方”加减，具体方药如下:生黄芪15g，党参15g，焦白术9g，茯苓9g，陈皮9g，鸡内金9g，生甘草3g。朱珊教授[2]提出将CVA分为发作期和缓解期，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则对本病进行论治。在发作期强调从“风”论治，治法以祛风化痰止咳为主。属风寒者予小青龙汤加减；属风热者予麻杏石甘汤加减；风痰阻肺者予小青龙汤合二陈汤加减。缓解期重点是补益肺脾肾，属肺脾气虚者予玉屏风散与六君子汤加减；属肺肾阴虚者予麦味地黄汤加减。

2.5专方专法论治

(1)小青龙汤

小青龙汤是治疗外感风寒、寒饮内停、肺气上逆之方，方中白芍配伍桂枝调和营卫；五味子敛肺止咳；麻黄、桂枝解表散寒，且麻黄宣肺平喘，桂枝通阳化饮；干姜、细辛温肺散寒，涤痰化饮；半夏降逆止咳，燥湿化痰；甘草调和诸药。许淑贞[14]选取58例咳嗽变异性哮喘患儿作为治疗组予小青龙汤加减治疗，咳嗽缓解时间、咳嗽消失时间明显少于对照组(孟鲁司特钠联合布地奈德治疗)，治疗总有效率为96.55%，不良反应发生率与对照组相比无明显差异。

(2)止咳散

方中紫菀、百部温肺化痰止咳,白前祛痰降气,桔梗宣通肺气,上四味宣降并施，佐以荆芥疏风祛邪,陈皮理气和中,甘草缓急止咳，调和诸药。彭喜明[15]随机选取各30例患儿，治疗组采用止嗽散加减合孟鲁司特钠治疗，对照组给予丙酸替卡松气雾剂吸入治疗，结果显示治疗组在咳嗽缓解时间及咳嗽消失时间方面均快于对照组，且能降低血清总IgE水平。

(3)射干麻黄汤

此方中，射干消痰散结，麻黄宣肺平喘，半夏、款冬花、紫苑降气化痰，五味子收敛肺气，大枣调和诸药。王冠等[16]随机选取CVA患儿各65例分为对照组(口服孟鲁司特钠)和观察组(对照组基础上加用射干麻黄汤加减汤)，观察组及对照组患儿临床治疗总有效率分别为90.8％、69.2％，观察组患儿咳嗽缓解时间明显短于对照组，且不良反应发生率、复发率亦显著低于对照组患儿。

(4)沙参麦冬汤

是清养肺胃、生津润燥的代表方剂。方中沙参清补肺气，益气生津，麦冬清肺润燥，配合太子参、白术补益脾肺，共为君药；山药益肾健脾、滋养肺阴，玉竹养阴润燥，天花粉清泄肺热，扁豆培土生金，防风祛风散邪，桑叶宣肺疏风，桔梗开宣肺气，甘草益气健脾、调和诸药。郭荣辉[17]等将患儿分为３组：孟鲁斯特钠组32例，中西医结合组30例(孟鲁斯特钠组和中药组联合治疗)，中药组32例(沙参麦冬汤加减)，结果发现用沙参麦冬汤治疗可显著改善CVA缓解期患儿临床症状，降低外周血嗜酸细胞计数，调节其细胞免疫功能，合用孟鲁斯特钠后，改善症状及降低复发率的效果更明显。

2.6中成药治疗

(1)黄龙合剂

其基本组成为：炙麻黄6g，杏仁9g，苏子9g，桑白皮9g，前胡9g，地龙6g，蝉衣5g，旋覆花6g（包），以清热化痰、祛风解痉为治则。方中炙麻黄宣肺平喘，地龙清肺和络、平喘止咳，上述两药共为君药。杏仁、苏子、桑白皮、前胡上四者宣肺化痰、利肺平喘，均为臣药，其中杏仁、苏子配麻黄可加强宣肺化痰之力；桑白皮、前胡助地龙可增强清肺泻热之效。旋覆花、蝉衣为佐使之药，其中旋覆花降气消痰、止逆和中，蝉衣清热宣肺、祛风解痉。唐为红等[3]选取30例患儿为治疗组（口服黄龙合剂）、20例患儿为中药对照组（口服麻甘颗粒）和20例患儿为西医对照组（孟鲁斯特联合特布他林），结果治疗组有效率为93.3%，明显高于中药对照组的60%和西医对照组的50%。

(2)苏黄止咳胶囊

方中以炙麻黄、紫苏叶为君，宣散肺气，止咳平喘；五味子、蝉蜕为臣，收敛肺气，止咳化痰，并纾解气道痉挛；佐以前胡、地龙、枇杷叶、苏子增强麻黄疏风之力，现代研究表明，炙麻黄、紫苏叶可松弛支气管平滑肌，有平喘作用；蝉蜕、地龙、僵蚕则有抗敏、抗组织胺作用。甘璐等[18]随机选取治疗组（苏黄止咳胶囊+酮替芬口服）20例和对照组（口服美普清)16例，结果治疗组总有效率95.00%高于对照组62.50%，且无明显毒副反应。

(3)玉屏风散

此方主要由黄芪、白术、防风三药组成，黄芪补益肺脾，白术补脾健运，防风去除风邪，因而卫表得固，御邪于外。赵维果等[19]随机选取对照组(沙美特罗气雾剂治疗)88例和治疗组86例(沙美特罗基础上加用玉屏风颗粒)，结果治疗组总有效率和不良反应发生率分别是94.2%和12.8%，均优于对照组。

2.7中药外治法

(1)穴位埋线

治疗时常选取肺俞、定喘、足三里为埋线穴位。作为一种复合性治疗方法，其初起为机械刺激，肠线在腧穴内软化、分解、吸收的过程中对腧穴产生生物学和化学刺激。另一方面，肠线作为异体蛋白刺激，能提高机体免疫能力，降低过敏反应，从而使患儿长期咳嗽的症状得到缓解并能尽量减少多种药物同时口服带来的不良反应。张艳梅[20]将100个患儿均分为对照组(口服孟鲁司特钠咀嚼片，急性期给予特布他林雾化吸入)和治疗组(采用穴位埋线，咳嗽时口服麻杏石甘茶)，治疗组有效率高于对照组，而外周血嗜酸粒细胞数和IgE水平明显低于对照组。

(2)中药雾化

田作照[1]用射干麻黄汤加味雾化吸入治疗CVA，与对照组(口服舒喘灵、维生素C)相比效果明显。

CVA是慢性咳嗽的常见原因之一，是目前医界研究的热点。西医治疗以抗炎、抗过敏、缓解平滑肌痉挛等为主，短时效果快，但治疗时间较长，不良反应较多。而中医药治疗本病是从整体上调节患者的脏腑功能和阴阳平衡，改善患者身体状况，但缺乏统一的诊断及疗效评定标准与规范，且中医治疗CVA仍以中药内治法为主，故仍需广大医务工作者共同努力。

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