肺栓塞患者的急诊治疗

肺栓塞患者的急诊治疗

郭杰

郭杰

(哈尔滨市急救中心150000)

【关键词】肺栓塞患者急诊治疗

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0190-01

1临床资料

1.1一般资料：本院收治肺栓塞患者36例，其中男性患者20例，女性患者16例。

1.2方法与结果：通过对我院患者的资料进行分析制定救治计划。结果：患者经过治疗后康复率高，已经有35例患者完全康复出院，1例患者病情正在好转。

2治疗措施

急性肺栓塞的治疗目的为：度过危急期；缩小或消除血栓；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；防止再发。

2.1重症监护和急救措施

2.1.1一般处理对高度疑诊或确诊肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压和动脉血气的变化，对大面积肺栓塞可收入重症监护治疗病房(ICU)。绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，有焦虑和惊恐应予安慰剂，并可适当使用镇静剂，胸痛者可予止痛剂；应用抗生素以控制下肢血栓性静脉炎及预防肺梗死感染。对发热、咳嗽等症状的对症处理[1]。

2.1.2循环支持抗心衰、抗休克和抗心率失常等。出现右心功能不全，心排血量下降，但血压却正常的病例，可予具有一定肺血量扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现休克者可增大剂量或使用其他加压药物如间羟胺等，给多巴酚丁胺3.5～l0μg/(kg?min)或多巴胺5～10μg／(kg?min)，维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L／(min?m2)及尿量>50ml／h，尽快纠正引起或促发低血压的心律失常。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

2.1.3呼吸支持氧疗、支气管扩张剂和机械通气等。有低氧血症者，可采用经鼻导管或面罩吸氧，合并严重的呼吸衰竭时，可使用鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。机械通气时尽量减少正压通气对循环不利的影响。避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

2.2溶栓治疗溶栓可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌流，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，有效率在80％以上。常用溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。重组组织型纤溶酶原激活剂可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用。尿激酶：负荷量4400U／(kg?h)静脉注射，10min内注完，随后以2200U／(kg?h)持续静脉滴注12h，或2万U／kg持续静脉滴注2h。链激酶：负荷量25万u，30min内静脉注射完，随后以10万U／h持续静脉滴注24h。因链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂：50～100mg持续静脉滴注2h。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿用肝素。对以重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4h测定1次PT或APTT，当其水平低于正常值的50％，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓成功后，应注意预防再栓塞。包括减少或避免血栓形成的各种因素，如减少血液在静脉内淤积，纠正高凝状态和避免内皮损伤，已形成深静脉血栓者应尽早治疗，防止栓子脱落流入腔静脉进入肺循环。溶栓治疗有三大并发症：即出血、过敏及抗体形成和再栓塞。

2.3抗凝治疗抗凝治疗可有效地防止血栓复发和再形成，是血流动力学稳定肺栓塞者的基本治疗方法。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(肝素)、低分子肝素和华法林(warfarin)。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。应用肝素前应检查有无抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等，但对于肺栓塞已确诊者大多数属相对禁忌证。

临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗，肝素的推荐用法：成人可先静脉注射普通肝素2000～5000U或按80U／kg静脉注射，然后以18U／(kg?h)持续静脉滴注，刚开始治疗24h内应每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。随后改为每日上午测定APTT一次。华法林为使用方便的口服抗凝药，可用于长期抗凝治疗。由于其需数天才能发挥全部作用，所以至少需与肝素重叠应用4～5d。在肝素应用后的1～3d，即口服华法林每日3.0～5.0mg，当连续2d测定国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0～3.0)时或PT延长至1.5～2.5倍时即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法林维持。

3讨论

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，其血栓主要来源于深静脉的血栓形成，故肺血栓栓塞症多为深静脉血栓形成的并发症，临床通常所称肺栓塞，即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血液受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonaryinfarction)[2]。

参考文献

[1]何丽梅;肺栓塞35例临床分析[J];新乡医学院学报;2007年02期

[2]李彩霞;宋凤麟;14例急性肺栓塞病例回顾性分析[J];山西中医学院学报;2009年04期