糖尿病合并精神障碍患者的护理干预

糖尿病合并精神障碍患者的护理干预

陈芳钱莺

陈芳钱莺(安徽省肥东县第四人民医院231600）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0304-03

【摘要】糖尿病患病人数逐年增多，全球糖尿病患者已达2.85亿[1]，27%的糖尿病患者有不同程度的抑郁症状[2]，2型糖尿病老年患者可能较早出现认知功能损害[3],精神分裂症中糖尿病的患病率显著高于普通人群[4，5]，经过治疗的精神分裂症患者其终生患病率15%[6]。制定合理有效的护理干预措施，可促进糖尿病合并精神障碍患者症状好转、减少复发率、延缓并发症，从而提高其生活质量。

【关键词】糖尿病精神障碍护理

1临床资料

1.1一般资料自2009年9月至2011年9月共收治糖尿病合并精神障碍患者42例,精神障碍符合CCMD-3诊断标准，糖尿病符合1999年WHO糖尿病诊断标准，其中,男性5例、女性37例。年龄40岁以下4例,40岁以上38例。多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病典型症状6例,无明显自觉症状、体检发现血糖升高9例。有并发症如糖尿病酮症、感染、糖尿病肾病、糖尿病足31例。

1.2化验室及其它辅助检查血糖8.0-14.0mmol/L9例,>14.0mmol/L33例。

1.3治疗与结果给予饮食、药物及对症治疗，使血糖控制在正常或略高于正常范围。住院时间9-211天，40例经治疗好转出院，2例转精神专科医院治疗。

2护理要点

2.1注意安全保障安全是首要、关键措施，对兴奋、躁动、行为紊乱的患者，隔离于安静、安全的单人间，必要时给予约束性保护和镇静剂，敞开式病房家属24小时陪护，以防止走失、自杀、自伤等意外，尽可能安置患者于靠近护士站、监控探头的病房。利器、绳子、火源等危险物勿放患者处，楼层高窗户要封闭以防跳楼、掷物等危险，有抑郁倾向时尤要注意。餐具采用软塑料用具。对合并糖尿病周围血管病变与神经病变、视网膜病变患者注意室内无障碍物、地面防滑。

2.2合理饮食饮食治疗是基本措施[7]。注意合理控制总热量，均衡各种营养物质。根据患者的个体情况如身高、体重、活动量、病情等计算每日所需热量；由碳水化合物、脂肪、蛋白质提供的热量分别占总热量的55%-60%、30%、15%-20%，蛋白摄入量：微量白蛋白尿者应限制在0.8-1g/kg体重/日、显性蛋白尿者宜限制在0.8g/kg体重/日以下；做到定时、定量、规律进餐；宜食粗纤维、低糖、高维生素食物,避免高脂饮食；宜干不宜稀，餐后不宜立即饮水。检查、评估每次进餐情况；定期查血糖、体重、糖化血红蛋白等，根据情况予以调整,使体重控制在标准体重的5%左右。限制饮酒，食盐摄入量限制在10g/日以内，合并心血管疾病或高血压者6g/日并保持大便通畅。

2.2.1评估饮食行为控制情况

（1）饮食行为控制良好者重点是做好健康教育，使患者了解糖尿病的基础知识，充分认识到平衡膳食的重要性。加强自我管理，掌握饮食治疗方法，主动向医护人员提供病情变化的信息，根据患者的个体情况，制订切实可行的治疗方案。

（2）对饮食障碍者护理①对暴饮暴食患者的护理因糖尿病本身易使患者饥渴难忍,而精神障碍患者自控能力较低,患者会不顾后果满足自己的食欲,而出现抢食、异食等情况,两病伴发,这种症状会更加突出，然而家属往往对饮食控制难以理解。因此对缺乏自知力而随意饮食、暴饮暴食、偷食、易饥饿患者要做好家属、其他患者的健康教育,使共同配合做好饮食管理，告知家属不要私自把食物留给患者，带来的食品另放经医务人员同意再分发给患者食用；用餐时加强看护,严禁暴饮暴食；对集体进餐的患者,要维持好秩序,防止个别患者利用餐具伤人或自伤；在其他患者吃点心时,督促其坐在医务人员身边或安置在单人小房间；适当增加饮食中低热量高纤维素的蔬菜摄入，如餐后患者仍饥饿感明显，因饥饿讨食或抢食时，可给予低热量食物如黄瓜、中等大小的西红柿1个，拒绝给予高热量食物、随意加餐。②对拒食患者分析原因：排除器质性病变；给予患者喜爱的食物。受幻觉、妄想支配、认为饮食有毒而拒绝进食者，可先尝给患者看。部分衰退患者不知进食或督促下进食较少时，应耐心劝说，协助患者进餐；经护理干预仍拒食者，可给予鼻饲流质或遵医嘱给予胃肠外营养治疗。③对牙齿缺失、安装假牙的患者，给易于咀嚼、消化的食物。④糖尿病胃轻瘫严重，可影响患者的生活质量和血糖的控制[8]，对这类患者注意观察进餐情况，记录出入量，必要时胃肠外营养，以保证营养摄入。

2.3运动疗法

2.3.1意义运动疗法是糖尿病患者的一种有效治疗方法,可以增强组织对胰岛素敏感性，改善血糖控制和减轻体重，加速脂肪分解,改善心肺功能,促进全身代谢。运动疗法主要用于空腹血糖16.7mmol/L以下的非胰岛素依赖型糖尿病患者，以肥胖者效果更佳，糖尿病患者如果能坚持规律的运动可以显著降低死亡率。

2.3.2运动频率和时间为每周至少150分钟,选择餐后1小时运动较为合适，每天锻炼30-60分钟,以不疲劳为宜[9]；不提倡空腹、餐前和过量运动，以免诱发低血糖或造成组织缺氧、诱发心脑血管疾病，老年患者尤应注意。

2.3.3强度遵循个体化原则,要和患者的病情、年龄、社会经济文化背景、兴趣爱好及体质、精神症状等情况相适应，选择有氧运动。针对精神病患者睡眠增多,活动量减少,食欲增加,肠蠕动减慢等特点,督促鼓励患者参加力所能及的有氧娱疗活动,如做体操、散步、打太极拳、听音乐、看电视、唱歌、跳舞等。控制精神异常,避免过分躁动、体力消耗使血糖下降。

2.3.4注意点活动量大或激烈活动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖，出现低血糖反应时立即静卧休息，给予进食或饮糖水,必要时更换汗湿衣服。运动后还要注意保暖,避免感冒。合并糖尿病周围神经病变者，以原地活动为主，不宜长时间行走，并更需注意安全。病情轻者鼓励自我料理日常生活;对身体不适、发热或伴合并症的患者，应尽量减少或禁止活动。

2.4药物治疗经饮食、运动治疗不能使血糖达到正常水平时必须加用药物治疗,从小剂量开始，逐渐调整至合适剂量。确保用药安全:护理人员应熟悉各类降糖药的特性，严格掌握其剂量、服用时间及用法，对药物所致的糖尿病早期识别和有效监控已成为当务之急[10]，选择对血糖影响小的抗精神病药物,用药前应详细询问患者及家属进食情况，酌情调整药物剂量，督促按时进餐,监测三餐前后及睡前、夜间血糖情况，根据血糖情况及时调整药物用量。耐心解释,使患者配合治疗。加强巡视，密切观察药物不良反应，及时汇报医生处理。对不合作患者,要耐心解释劝说。对拒绝注射胰岛素者,可让用过胰岛素的患者现身说法以消除其顾虑。对意志减退、缺乏主诉的患者,用药后应特别注意观察药物不良反应,督促按时进食,并做好床头交接班。指导患者正确服药。磺脲类最佳服药时间为餐前30min,双胍类餐时或餐后服用，α-糖苷酶抑制剂第一口饭时嚼服，噻唑烷二酮类空腹服用，非磺脲类的胰岛素促泌剂餐前服用。由于精神病患者自控能力差,自知力缺失,配合治疗的主动性差，注意按时给药，并亲自看患者服药,严格检查口腔、手等处防止患者藏药、拒服、漏服。注射胰岛素剂量应准确,注射时间应根据进餐时间灵活掌握,严禁有精神症状患者自行注射胰岛素。用药后督促按时进餐并观察进餐情况，对于拒绝进食、餐后呕吐或进餐量少者，及时向医生反馈，监测血糖，必要时喂食、鼻饲或静脉补充能量,并调整药物的剂量，对进餐量不规律的患者可视进餐情况采用餐后注射。

2.5血糖监测精神病合并糖尿病因病情特殊,低（高）血糖发生率高,有研究显示97.43％的病人不知道低血糖的表现及防治方法[11]，长期严重的低血糖反复发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，需重视血糖监测，及时汇报医生，调整治疗方案。

2.5.1特殊状态加强观察：①老年、病程长、反应迟钝者。②急性期兴奋躁动者。③失去低血糖反应性分泌肾上腺素能力者，低血糖不易及时发现,患者可很快进入低血糖昏迷甚至死亡。④注意致低血糖因子:频繁或大量使用胰岛素及口服降糖药物;胰岛素用量绝对或相对过多,注射胰岛素部位改变,引起的胰岛素吸收过多;注射后进餐延迟或食量不足。⑤抗精神类药物可导致血糖调节功能异常[12]，因此调整抗精神药物剂量需加强血糖监测。

2.5.2低血糖与精神症状相互影响及观察精神障碍患者因精神症状影响及机体的刺激阈值增高,对躯体疾患的反应敏感性降低,加上自知力缺损，精神异常,情感淡漠,不能及时正确地反应躯体不适,或伴有其他精神症状,如:不言、不语、不动或易怒、焦虑、接触被动、意志衰退等其他精神症状，患者很少能主动叙述病情，若不仔细检查，原有精神症状与低血糖昏迷不易鉴别,早期很难发现异常症状，会延误病情，当患者出现嗜睡,易误认为是精神药物引起的不良反应。有报道临床发现以精神症状为唯一表现的低血糖反应者[13]。要严密仔细观察患者的症状、表现、熟悉患者的主要精神症状，询问主诉,及早发现患者新出现的细微异常表现，特别注意在使用胰岛素治疗时。对无症状低血糖者，应认真仔细观察，注意低血糖反应与抗精神药物引起的体位性低血压鉴别。必要时测指末微量血糖。

2.5.3出现嗜睡、食欲减退等，注意精神病药的不良反应与酮症酸中毒鉴别.

2.6防治感染:糖尿病患者易发生皮肤、会阴、足及注射部位的感染,精神障碍患者精神衰退,生活懒散,自理能力明显下降,更易导致感染的发生。加强日常生活护理，督促并协助搞好个人卫生,勤洗澡，及时更换尿湿的衣裤、床单，询问有无皮肤瘙痒,避免抓挠，帮助修剪指甲并避免剪得过短，避免外伤，注意观察有无皮肤破损及感染，创面注意保持清洁干燥，及时换药。保持病室内通风,温湿度适宜,注意保暖,防止上呼吸道感染，根据气候的变化,及时调整患者着衣盖被,勤洗晒被褥,保持床铺干燥整洁。注射胰岛素应严密消毒,经常更换注射部位,发现局部皮肤异常或硬结应及时处理，早晚各刷牙一次,保护牙齿。加强卫生知识宣教,训练其生活自理能力。戒烟以减少呼吸道感染[14]。

2.7心理干预两种疾病均属慢性疾病需长期服药,患者心理负担重,担心连累家人,常常产生焦虑、抑郁、悲观、失望等负性情绪,要加强心理护理:①建立良好的护患关系,使患者能将自己的顾虑担心告诉护士。护理人员要有高度的责任心和丰富的心理护理知识，及时掌握心理动态，准确判断异常心理，针对性地进行沟通、交流、安慰、鼓励、疏导，转化负性心理，分散、淡化悲观消极情绪，减少患者不良心理对糖尿病病情及治疗的影响。建立信任感与自信心,调动和激发其对生活的热爱。②积极争取患者家庭成员的支持配合，消除患者的无助感，树立战胜疾病的信心。③经常开导患者,使其能用积极乐观的态度面对疾病。严密观察患者的病情变化与心理状态,多进行有效的沟通,耐心倾听患者的主诉,注意开导患者采取积极乐观的态度面对疾病,生活上关心体贴患者,积极建立良好护患关系。④采取集体心理治疗,个别心理交流,掌握不同患者的思想感情、生活习惯、群众语言和其特有的心理状态。

2.8健康教育做好患者及家属的健康教育及出院指导，使其掌握饮食、运动、药物疗法,帮助建立良好的生活方式,提高服药依从性，使患者及家属了解血糖监测的重要性，教会自测血糖，主动配合进行自我管理、监测及低血糖处理。

总之，糖尿病合并精神障碍的患者需要医护、患者和家属共同努力，紧紧围绕饮食、运动、药物、监测及教育，“五驾马车”齐驱并进，维护最佳健康状态。

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