维持性血液透析患者应用带涤纶套双腔静脉导管的护理体会

维持性血液透析患者应用带涤纶套双腔静脉导管的护理体会

伍施吴燕

伍施吴燕（广东省中医院大院血透室510120）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0270-03

【摘要】目的探讨带涤纶套双腔静脉导管在血液透析中的应用。方法应用Seldinger技术和撕脱型扩张导管法行颈内静脉带涤纶套中心静脉导管留置术，对我院2010年4月至2011年11月期间行该方法治疗的9例患者的使用情况进行观察。结果9例均插管成功，上机血流量为200±50ml/min。在使用过程中，1例患者因导管位置不佳，经适当调整导管位置后血流通畅；3例患者导管堵塞(血流不畅甚至堵塞），经及时溶栓处理后全部通畅；2例患者导管感染，其中1例经抗生素封管及抗感染治疗后继续使用，另1例经处理后无效，予以拔管；1例患者导管功能正常，可顺畅完成CRRT治疗（8小时/天以上），后因多器官功能衰竭死亡。结论掌握行之有效的护理方法，是可以预防导管功能不良，延长导管的使用寿命，并取得满意的透析效果的。

【关键词】带涤纶套双腔静脉导管血液透析护理

良好的血管通路是维持性血液透析病人赖以生存的基本条件，由于血管条件差、无法造瘘而采用带涤纶套双腔静脉导管的患者越来越多。带涤纶套双腔静脉导管护理的关键是：减少并发症，延长导管使用寿命。为此我们总结了自2010年4月～2011年11月，对9例维持性血液透析患者应用带涤纶套双腔静脉导管的护理经验，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院自2010年4月～2011年11月，对9例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，男性6例，女性3例，原发病分别为糖尿病肾病5例，慢性肾炎2例，梗阻肾1例，高血压肾病1例。均为自身血管条件差或内瘘堵塞的患者。

1.2材料和方法采用美国Quinton公司Percath带涤纶套双腔静脉导管，管长36cm。在手术室局部麻醉下施行，经颈内静脉入路，应用Seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置入法，皮下导管部分长约15cm，涤纶环距导管皮肤出口处约2～3cm。出口处用3M胶布或无菌纱布覆盖。置管后2d开始透析，如需急诊透析，亦可立即使用，但易发生局部渗血及皮下血肿。透析前消毒隧道出口及导管的动静脉接头，先抽出导管内的封管液，连接透析管路，注入首剂量肝素进行透析。透析结束后，动静脉端导管内分别用0.9%氯化钠溶液10ml快速注入，将管腔内血液冲干净，然后用封管液（0.9%氯化钠溶液10ml+肝素钠12500u+尿激酶10万u）分别向导管动静脉管腔各注入1.45ml、1.5ml，正压封管，迅速夹管，肝素帽盖紧，保留到下次透析再打开。透析后予无菌敷料包扎固定，每2d更换一次敷料，如敷料有污染时及时更换。每次透析注意观察局部有无红肿、压痛及分泌物等不良反应。

2结果

2.1留置导管入路3例经左颈静脉插管，6例经右颈静脉插管，病例均插管成功。

2.2导管留置时间平均留置时间9个月，最短1个月，最长19个月至今。

2.3透析充分性评价本组9例患者置管成功后均正常使用，上机血流量为200±50ml/min。透析后肌酐和尿素下降率为45%～68%，4例患者的Kt/V达到1.3以上，4例为1.0～1.3，1例为0.9。基本可达到充分透析的标准。

2.4导管的并发症及退出原因在使用过程中，1例患者因导管位置不佳，经适当调整导管位置后血流通畅，3例患者导管堵塞(血流不畅甚至堵塞），经及时溶栓处理后全部通畅；2例患者导管感染，其中1例经抗生素封管及抗感染治疗后继续使用，另1例经处理后无效，予以拔管；1例患者导管功能正常，可顺畅完成CRRT治疗（8小时/天以上），后因多器官功能衰竭死亡。

3体会

3.1导管置管前的护理

由于长期留置导管术为有创手术，患者易产生恐惧感，术前应做好细致的解释工作，告知患者带涤纶套双腔静脉导管的优缺点，置管方法及成功例子，告知其术中的注意事项，如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张焦虑恐惧心理，以更好地配合手术。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头、沐浴、清洁皮肤。

3.2并发症的护理

3.2.1血栓护理导管内血栓和导管周围纤维蛋白鞘形成是长期留置导管最常见的并发症之一[1]。本组9例患者中，有3例患者透析前回抽导管内封管液过程中发现导管堵塞，我们使用尿激酶10万u+生理盐水4ml配成溶液以两导管各2ml分别注入管腔内进行溶栓(长期留置管的封管刻度为动脉端1.45ml，静脉端1.5ml)，保留30min左右，回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，经溶栓处理后全部通畅。尿激酶局部溶栓效果早已得到认同，但出血为其常见并发症，国外报道应用尿激酶导致出血剂量基本都是>50万u/kg，我们采用导管腔内局部用药，浓度(25000u/ml)相当于FDA批准用于治疗肺栓塞的8%，药量甚微，且操作谨慎，一旦血栓溶通，禁止再注入药液，极大限度地避免了药物过量入血。其次预防血栓关键环节是透析结束时封管的方法。我们使用0.9%氯化钠溶液10ml+肝素钠12500u+尿激酶10万u按管腔刻度封管，有效地降低血栓形成、堵管的发生率。其原因是尿激酶使纤溶酶原裂解为纤维酶，降解纤维蛋白凝块，发挥溶栓作用，同时抑制血小板聚集，预防血栓形成；而肝素主要为抗凝，两者同时使用存在协同作用。使用长期留置导管患者如果两次透析间隔时间较长（超过4天），中间要重复封管1次。有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物如潘生丁或小剂量阿司匹林、泰嘉等。长期留置导管严格限制其它医疗应用，如抽血、输血、输液等。如一定要用（无其他血管途径时），使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以免堵塞。

3.2.2感染护理导管感染是导管拔除的首位原因。本组9例患者中，有2例患者出现导管感染，其中1例感染表现为导管出口处红肿、压痛、有少许脓性分泌物，我们予每日换药，使用肝素联合万古霉素封管，局部应用百多邦软膏涂擦，全身应用抗生素，经过7天治疗，完全控制了感染，导管仍在继续使用中。另1例患者因反复感染，经治疗后效果欠佳，给予拔管。血管通路相关的感染占透析病人所有菌血症的48%～73%[2]。护士对导管进行护理时，必须严格执行无菌操作。透析治疗前，导管外口用0.2%安尔碘以管端为中心螺旋形消毒后，用0.2%安尔碘纱布包裹导管外端，透析后用0.2%安尔碘消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.2%安尔碘作螺旋形消毒后，直径大于5cm，消毒至少2次，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。为降低感染率，告诉患者保持皮肤干燥，敷料如弄湿要及时消毒更换。

3.2.3导管脱管的预防导管脱落主要原因是导管留置时间长，患者营养状况差，皮下脂肪少和外露管道的重力作用而导致导管内涤纶套滑出隧道[3]。护士对长期留置导管进行护理时，避免导管扭曲或用力牵拉，每次换药时必须观察导管固定缝线是否断开或脱落，如有应立即予缝线固定。我们指导患者将置管处衣服剪开并上拉链，在内衣内面缝制小口袋，用以放置导管。此方法有效地减少外露管道的重力作用，预防导管脱落，并减少因胶布长期黏贴导致的不适，在透析时拉开拉链使用，既简便、又避免受凉。

3.2.4导管破裂的预防在平时的护理工作中，应保持插管侧在自然的解剖位置，避免皮下导管与皮外导管之间形成角度，造成导管摩擦不通畅。同时限制术肢的活动幅度，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位，防止角度过小，以免导管受压、折损而破损。

3.3加强健康教育向患者及家属充分讲解家庭护理的重要性，合理搭配饮食，酌情补充营养，增强自身抵抗力；指导患者及家属导管的护理方法，如穿、脱衣物时注意保护导管，尽量不穿套头衣，防穿脱衣服时拉脱导管等；养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁，如果淋浴时，要将导管皮肤出口处用敷料贴密封，淋浴后要立即换药；置管侧上肢应避免提重物及进行剧烈活动，妥善保护好导管，防止拔出。

4小结

带涤纶套双腔静脉导管是维持性血液透析患者的主要通路之一，是继自体动静脉内瘘外另一种快速、简便、安全、有效的血管通路方法。文献报道长期深静脉留置导管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异[4]。护理人员应做好深静脉留置管的护理工作，加强健康宣教，当好“护路人”。我们通过对现存7例长期留置导管的精心护理，体会到只要掌握行之有效的护理工作，是可以预防导管功能不良，延长导管的使用寿命，并取得满意的透析效果的。

参考文献

[1]程晓媚，周美珍.带涤纶环双腔导管在血液透析中使用的护理[J].浙江中西医结合杂志，2006，16(5)：329.

[2]NoauthorsListed.Causeofdeath.USRDS.UnitedStatesRenalDataSystem[J].AmJKidneyDis.1997.30(2Suppl1)：107-117.

[3]杨筱敏，叶美素，葛红，等.血液透析患者临时留置深静脉导管脱管原因分析及护理[J].护理学报，2007，14(4):68-69.

[4]周再生，叶晴，陈小红，等.深静脉留置导管与动静脉内瘘的重复循环率对比研究及其对透析充分性的影响[J].华中医学杂志，2002，26：307.