腰椎间盘突出症265例治疗体会

腰椎间盘突出症265例治疗体会

杜新建

武警德宏边防支队医院云南德宏678400

关键词：腰椎间盘突出症；臭氧；神经阻滞；射频热凝法

腰椎间盘突出症是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5~骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%~22%。腰椎间盘突出症临床表现多样化，病程较长，治疗困难，对患者工作生活带来一定影响，为进一步掌握腰椎间盘突出症的临床特点及治疗方法，我们对本院近两年来收治的腰椎间盘突出症265例患者的临床资料进行回顾，分析如下。

1.临床资料

1.1一般资料：

本组共265例，男性121例，女性144例；年龄21~86岁，平均53.5岁，病史0.1~28年。

1.2临床表现：

腰痛是是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。下肢放射痛绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。另外，向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

1.3影像学检查：

单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。MRI检查无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。

1.4治疗经过：

传统的治疗方法以非手术治疗和手术治疗两种。我院近年来采用非手术治疗取得比较好的社会效益和经济效益，总结如下。a.臭氧（O3）治疗，使用德国卡特医用臭氧治疗仪（OzomedBasic）遵照仪器操作进行臭氧灌注治疗，臭氧浓度范围0到80ug/ml。b.经皮深部植物神经阻滞治疗，选7号腰穿针穿刺到需要阻滞的深部植物神经后，给予2%利多卡因3ml确定针尖位置，观察5分钟，患者生命体征平稳，出现阻滞平面，注射2%利多卡因、VitB12或地塞米松棕榈酸酯4mg，拔出穿刺针，消毒穿刺点，无菌敷料覆盖穿刺点，观察5-10分钟，患者出现相应阻滞神经支配区域。隔天一次，3~5次为一个疗程。c.周围神经毁损术（射频热凝法），采用上海曙新科技银质针导热巡检仪进行治疗。常规消毒铺巾局麻后选取5cm射频穿刺针，穿刺到位后，经机控感觉、运动神经检测，确认神经定位准确后行射频热凝毁损，毁损温度60℃，70℃，80℃，85℃各30S毁损，90℃30S两次，测各神经相应支配区域出现麻木，运动正常。d我院除了采用以上三种治疗方法还辅以绝对卧床休息，佩戴腰椎固定带保护腰椎；腰椎牵引治疗；针灸理疗和推拿、按摩；口服硫酸氨基葡萄糖胶囊和硫酸软骨素片，迈之灵片等支持治疗和肌氨肽甘、乙酰谷酰胺、血塞通等活血、营养神经输液治疗。

2讨论

臭氧注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法。将臭氧注入突出的椎间盘，可使椎间盘内蛋白多糖氧化缩小，从而减轻椎间盘对神经根的压迫；将臭氧注入神经根周围、关节腔内或软组织病变部位，可通过抗炎和镇痛作用消除神经或组织的炎症、水肿和疼痛，达到治疗的目的。突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和β蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，据抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。最终盘内溶核盘外注射两者结合据抗无菌性炎症让椎间盘达到真正治疗的目的。臭氧治疗颈腰椎间盘突出，不开刀，无痛苦，少感染，无耐药性。操作简单，治疗后不降低患者运动能力。

深部值物神经阻滞通过阻滞神经节，解除神经节的过度紧张及功能亢进状态，使头、颈、颜面、上肢、心脏等血管扩张，明显改善心、脑血液循环，并调整植物神经功能，加速内源性致痛因子代谢和清除，抑制炎性浸润和渗出，增强机体的抗病功能及抗炎作用，调节内分泌系统，使全身植物神经系统稳定化。其中侧隐窝穿刺，使腰椎间盘向侧后方突出，恰在侧隐窝处压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出等炎性改变，使病人产生臀部及下肢神经支配区的疼痛或麻木。侧隐窝注射消炎镇痛液，相对于传统的后正中进路，可使药物集中在病变局部，更能有效地发挥消炎止痛作用。侧隐窝快速高压注药可有效地分离神经根处的粘连，解除神经根的卡压。

射频热凝法是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根及椎间盘组织等部位，使其蛋白质凝固变性，以阻断神经冲动的传导或解除压迫，是一种物理性神经阻滞疗法。该疗法开创了治疗三叉神经痛、脊柱神经痛、神经病理性疼痛、椎间盘源性疼痛、软组织疼痛等疾病的新领域。射频热凝是通过磁场发射出高频率射频电流，射频电流在工作电极尖端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织。具用微创、定性、定量、疗效确切和并发症少等特点。射频用穿刺针只有0.2MM粗，穿刺时病人痛苦极小，操作安全，神经监测功能和时间、温度可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，85-90℃的温度很少引起出血，极少的创伤和高温使发生感染的几率很低。其中银质针治疗是银质针能将40℃的传导热直接散发到致痛病变部位，消除深部肌肉的炎症反应、增加局部血供、松解肌肉痉挛，修复变性的肌筋膜组织，是治疗慢性、顽固性软组织疼痛十分有效的治疗方法。

椎间盘突出症是疼痛科的常见病，原因是髓核突出压迫神经致无菌性炎性疼痛和缺血性麻木。如同高血压和糖尿病一样，椎间盘突出症目前虽然有着许多的治疗方法和良好的效果，但仍有着无数的未解决的问题和困惑。目前手术或经皮切吸、PLDD等微创治疗椎间盘突出症，全是通过减压，间接达到治疗目的，在治病的同时破坏大量的髓核，很难选择性地治疗变形突出的髓核和损伤的纤维环，无法直接阻断髓核液的外溢，对出血、感染、神经损伤、间隙变窄等一系列的并发症也无法评估，同时这些传统的治疗方法有可能因术后椎间隙变窄而引发新的脊柱不稳性疼痛等副作用。

椎间盘突出症的关键原因是椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫和刺激了神经，从而引发了疼痛和麻痹症状。因此，医生只要设法缩小了突出物，给神经‘松绑’，病变部位的血流和功能恢复正常，上述症状也就消失了。我院目前使用的射频靶点治疗是直接穿刺到突出致病部分的椎间盘进行射频热凝，使其髓核变性、凝固、收缩、减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织，同时直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环，神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失和减轻，有效率高，治疗时不用局部麻药、激素和抗生素，使治疗绿色、安全。极少触动椎间盘髓核和周围神经，不发生医源性加促髓核退变和脊柱不稳定的副作用，可达到保护神经、保护椎间盘和保护脊柱生理功能的效果。

参考文献：

[1]外科学第八版人民卫生出版社P755~767

[2]黄家驷外科学第七版人民卫生出版社P822~838

[3]云南省第二人民医院疼痛科治疗手册戴煜龙等