髂静脉压迫综合征的诊断与治疗进展

髂静脉压迫综合征的诊断与治疗进展

邱孝雄武建英

（青海大学附属医院；青海西宁810000）

摘要：髂静脉压迫综合征又称Cockett综合征，因髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的一系列下肢静脉血流动力学变化，临床上常表现为下肢静脉高压，如下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着等，甚至形成下肢静脉血栓及经久不愈的溃疡。随着医学诊断技术的不断提高，如B超（多普勒）、CT、磁共振静脉成像、静脉造影（DSA)等，越来越多的髂静脉压迫患者被发现。DSA检查可作为诊断髂静脉压迫综合征的金标准。一旦诊断为髂静脉压迫综合征，应积极处理。目前，腔内介入治疗可作为治疗髂静脉压迫综合征的有效手段。本文对髂静脉压迫综合征的诊断及治疗进展做一个简要综述。

关键词：髂静脉压迫综合征；诊断；治疗

一：概述

髂静脉压迫综合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS）主要是指左髂总静脉在汇入下腔静脉处受到右髂总动脉的压迫，由于持续性的机械压迫及动脉搏动造成静脉腔内粘连、内膜增生、纤维化引起管腔狭窄、闭塞而导致左下肢静脉回流障碍的症候群，此症可见于右侧，但以左侧常见[1]。Cockett于1965年提出髂总静脉压迫综合征是一种位于右髂总动脉和第五腰椎间的左髂静脉的非血栓形成性的髂静脉梗阻,弯曲的左髂总动脉和左髂内动脉也可压迫左髂总静脉造成梗阻[2]。随着解剖学研究和临床报告增多，发现除左髂总静脉受压最多外，还有其它受压类型，如盆腔病变也能引起Cockett征。通常将病变分为三种类型:①边缘型，在髂总静脉入口处静脉壁一侧；②中央型，在前后壁间形成一分隔，将血管腔一分为二；③部分闭塞型，管腔形成类似筛状改变，使血流减少[3]。由于髂静脉受压导致下肢静脉回流障碍或者管腔狭窄，引起代偿性的侧枝循环引起静脉曲张或者继发血栓形成，进而出现下肢疼痛、肿胀、溃疡等一系列临床症状。一般临床症状可分为三型：⑴无症状型；⑵下肢水肿型；⑶髂股静脉血栓型[4]。髂静脉压迫综合征的确切发病率还不很清楚，由于该症在很多病人的症状较轻微或者早期没有症状等，一些病人没能及时接受特殊检查或者晚期症状较重导致检查较困难，因此对于估计该症实际的发病率要高于调查数据。

二：诊断

临床上，髂静脉压迫综合征与下肢静脉曲张及深静脉血栓有密切关系，因此对髂静脉压迫综合征的忽视会影响相关下肢静脉疾病的治疗效果。所以，在对有下肢静脉疾病的人群需要进行相关检查来排除有无髂静脉压迫。目前的检查手段有B超（多普勒）、CT、磁共振静脉成像、静脉造影（DSA)等。

彩色多普勒超声是检查下肢血管疾病传统有效的检查方法，但是由于髂静脉在骨盆段的位置较深，而且受到患者体型胖瘦或者盆腔内气液体等的影响，彩色多普勒超声对于髂静脉压迫综合征的检查准确率较低，但是彩色多普勒超声仍是检查髂静脉压迫综合征最传统最常见的检查手段之一。

CT或者MRI对于髂静脉压迫综合征的检查准确率较彩色多普勒超声要高，可以很明确清楚地显示髂静脉压迫程度、范围以及与临近血管之间的关系，同时可以准确判断髂静脉受压有无外源性因素，如临近器官脏器肿物等，为临床的诊治提供可靠的参考依据。

下肢静脉顺行造影术（DSA)是诊断髂静脉压迫综合征的金标准，是目前检查髂静脉压迫综合征最常用最可靠的检查之一。下肢静脉顺行造影术主要有经足背静脉硬针造影、经大隐静脉套管针造影等，这两种方法均可在一定程度上显示髂静脉的通畅程度及侧枝循环开放情况[5]。但是由于受到血流速度、浅静脉及周围脏器的影响，下肢顺行造影术有时不能准确、清晰地显示髂静脉管腔及其与周围情况，因此需要加做股静脉插管造影。顺行静脉造影联合股静脉插管造影图像具有直观性、整体性，有助于了解深浅静脉瓣膜功能、髂静脉是否通畅等。但是由于该检查造影剂所需要的加量较大，而且患者需要过多地暴露于射线下，同时术后需要长时间压迫，因此对患者身体及经济增加负担[5]。

目前的一些共识表明，彩色多普勒超声仍是评估下肢静脉瓣膜功能的首选检查，具有安全、无创、无射线损害、方便快捷、重复性强等特点。目前用于诊断髂静脉压迫综合征的步骤仍是先进行彩色多普勒超声检查，必要是行CT或MRI，再进行下肢静脉顺行造影术。髂静脉压迫综合征在下肢静脉顺行造影术中显影表现主要有受压段管腔变窄、充盈缺损、造影剂淡显、留滞及侧枝循环形成等[6]。

三：治疗

髂静脉压迫综合症属于一种机械性梗阻，一般的治疗效果不是特别理想。症状轻微或者无症状的患者可以采取保守治疗，例如抬高患肢、穿弹力袜等措施，也可以口服阿司匹林、华法林等药物预防深静脉血栓的形成。对于症状明显如下肢肿胀等或者髂静脉压迫较严重或产生深静脉血栓的患者，需要积极行手术。目前的手术治疗分为传统手术治疗及腔内介入治疗，传统手术治疗手术时间长、创伤较大、术后恢复时间长，因此目前绝大多数患者及外科医生选择腔内介入治疗。但并非所有的髂静脉压迫患者都适应于腔内介入治疗，由此我们对于传统手术治疗的掌握也是必不可少的。

传统手术治疗：1.Palma-Dale手术：用对侧大隐静脉经耻骨上皮下隧道与患肢闭塞段的远端静脉吻合，加做暂时性动静脉瘘将取得良好的效果。2.髂静脉切开成形术:对髂总静脉局限性阻塞可切除腔内异常组织结构。3.衬垫减压术:在髂动静脉间嵌入衬垫物或在病变段静脉包裹带外支撑的人造血管防止静脉再度受压,管腔内正常者可将骶骨磨平或在第四腰椎和远端腹主动脉之间垫入骨片等组织。4.右髂总动脉后置吻合术:髂静脉单纯受压无腔内病变者,将右髂总动脉切断于静脉后吻合。5.髂动脉悬吊术:将右髂动脉游离后用筋膜带悬吊于腰大肌上,解除静脉受压。6.右髂总动脉移位术:Illuminat[7]等报道将右髂总动脉切断和左髂内动脉吻合取得较好效果。7.人工血管旁路移植术:髂静脉完全闭塞者,可切除闭塞静脉,用带外支环的人工血管原位移植,并加做远端暂时性动静脉瘘。

腔内介入治疗:腔内介入治疗方法逐渐成为治疗IVCS的重要手段,即病变段行球囊扩张或支架植入,此种手术方式创伤小、操作简便、手术时间短、恢复快，符合人体正常的解剖和生理,显示出良好的应用前景[8]。对于并发急性下肢深静脉血栓者,可行经导管介导溶栓或经皮球囊扩张血管成形术或支架内支撑等治疗手段，以上被认为是治疗急性髂股静脉血栓最有效的治疗手段。导管介入溶栓治疗,通常在发病后3周内疗效较好。如在溶栓过程中或溶栓后发现IVCS，可行球囊扩张术或支架植入术，此种治疗方式可去除静脉刺状物,扩张静脉到正常大小，防止由于髂动脉压迫而回缩。但是腔内介入治疗需严格掌握手术适应症。O.Sullivan[9]等报道IVCS合并急性和慢性症状患者植入支架1年通畅率分别是93.1%和100%。Kwak[10]等报道22例IVCS支架置入的治疗经验,平均随访2年,通畅率为95%。腔内介入治疗由于其手术时间短、创伤小、术后恢复快等特点，已经被广大外科医生及患者所接受，在未来介入器械的不断更新进步及外科医生介入技术的不断成熟发展，腔内介入治疗将成为治疗IVCS的主要手段。

参考文献

[1]谢树民，刘蓓.髂静脉压迫综合症的病理病因及临床表现[J].现代实用医学，2007，19(4):331-333.

[2]周为民,余朝文,聂中林,等.Cockett综合征的临床诊断和外科处理[J].蚌埠医学院学报,2002,27(4):313-315.

[3]何运良，蒋米尔.髂静脉压迫综合症的诊治进展[J].临床外科杂志，2007,15(3):208-209.

[4]张杰，邵初晓.髂静脉压迫综合征的研究进展[J].中国普通外科杂志，2015,24(6)：880-884.

[5]AbboudG,MidullaM,LionsC,etal."Right-sided"May-Thurnersyndrome[J].CardiovascInterventRadiol,2010,33(5):1056-1059.

[6]RokitanskyK.AmanualofPathologicalAnatomy[M].London:SyndenhamSociety,1852:271-273.

[7]IlluminatG.GalioFG.D'Ursoa,etal.Thesurgicaltreatmentofiliac-femoralvenousobstruction[J].AnnItalChir,2004,75(5):587-591.

[8]LamontJP,PealGJ,PatetsiosP,etal.Prospectiveevalutionofendoluminalve-nousstentsinthetreatmentoftheMay-Thuenersyndrome[J].AnnVascSurg,2002,16(1):61-64.

[9]O'SullivanGJ,SembamCP,BittnerCA,etal.Endovascularmanagementofiliacveincompression(May-Thurner)syndrome[J].JVascIntervRaadiol,2000,11(7):823-836.

[10]KwakHS,HanYM,LeeTS,etal.Stentincommoniliacveinobstructionwithacuteipsilateraldeepvenousthrombosis:earlyandlateresults[J].JVascIntervRadiol,2005,16(6):815-822.