1例原发性肾病综合征并发肺血栓栓塞症的原因分析及护理

1例原发性肾病综合征并发肺血栓栓塞症的原因分析及护理

邹姮娥卢阳周佳

邹姮娥卢阳周佳

(湖南省长沙市中南大学湘雅二医院肾内科410000)

【摘要】1例原发性肾病综合征并发肺血栓栓塞症的主要原因为：血清白蛋白降低、长期或大量应用激素、高脂血症、血小板功能异常等。护理重点为严密观察病情变化,加强呼吸道护理,做好抗凝治疗护理,重视饮食指导、生活护理和心理护理。患者经精心治疗和护理，症状好转出院。

【关键词】肾病综合征肺栓塞原因护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0181-02

肺栓塞(Pulmonarythromboembolism,PTE)是由于肺动脉或肺动脉某一部分被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重的并发症。临床上最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉。肺栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍可发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞在国外发病率从6%～44%，其病死率高达20%～30%。不仅是肾病综合症最容易发生的并发症，也是肾病综合症最严重的并发症之一。肺栓塞临床表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难及气促、咳嗽及咯血等,当50%以上肺动脉血流被阻断时可出现心力衰竭甚至死亡。我科收治1例原发性肾病综合征并发肺栓塞患者,经及时救治病情好转,现报告如下。

1临床资料

患者男、48岁，于2014年3月12日步行入院，入院诊断：(1)原发性肾病综合征(肾小球轻微病变)(2)、右下肺病变查因：感染可能性大①肺结核②肺癌③肺血栓栓塞症(3)、腰椎间盘突出症。在当地医院予口服“甲泼尼龙片48mg/d，雷公藤片20mg/d，利尿剂”等治疗，患者3月13日查体温37.4℃，检查结果回报：尿沉渣尿蛋白定性(＋)；血脂：甘油三酯2.38mmol/l↑，总胆固醇10.35mmol/l↑,低密度脂蛋白胆固醇6.14mmol/l↑；肝功能：急诊蛋白33.5g/l↓，急诊白蛋白12.0g/l↓；凝血功能：纤维蛋白降解产物89.7ug/mL↑，D二聚体定量31.73ug/mL↑。患者有咳嗽、咳痰史，轻度发热，胸片、肺部CT示肺部高密度影，肺部感染诊断明确。急查肺CTA，双侧肺动脉主干中-重度栓塞。窦性心律。患者活动后气促，双侧肺动脉主干中-重度栓塞，故肺栓塞诊断明确，予以低分子肝素与华法林重叠使用3月13日万脉舒4100IU皮下注射Q12H；3月17日华法林2.5mg口服QD；3月21日改万脉舒4100IU皮下注射QD、改华法林1.25mgQD；3月26日停万脉舒皮下注射华法林持续口服3至6个月。患者长期使用激素药物,浮肿症状加重,予托拉塞米静脉推注利尿治疗；予抗感染、化痰治疗,丙种球蛋白静脉滴注支持治疗。1个月后患者无明显咳嗽、胸闷气促等症状,CT及复查各项指标较前都有所改善,生命体征平稳后出院。

2原因分析

2.1血清白蛋白降低，肾病综合征患者由于血清白蛋白大量从尿中排出，导致低蛋白血症，引起肝脏代偿性合成蛋白增加、凝血因子生成增加，血浆浓度高。而抗凝因子均为活化的X因子及凝血酶抑制剂，因分子量小，尿中丢失超过肝脏合成致血浆浓度下降，而引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，导致高凝状态，诱发肺血栓栓塞。

2.2长期或大量应用激素，皮质激素能刺激血小板生成，使某些凝血因子尤其是第Ⅷ因子浓度升高，导致高脂血症，降低纤维蛋白溶解以及减少肝素释放，削弱活化凝血因子的吞噬清除作用，从而加重肾病综合征患者的高凝状态。

2.3高脂血症，肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形成，血栓随血液到达肺部就可能导致肺血栓栓塞。

2.4血小板功能异常，肾病综合征患者血小板数量可正常或增加，但其功能发生了变化。另外，血小板黏附功能及释放功能也增加，血小板更新加快，从而加速血液凝固。

3、护理

3.1病情观察NS患者并发PTE通常起病隐匿,大部分患者临床症状不典型,需加强病情观察。予心电监护,注意生命体征及脉搏氧饱和度(SpO2)的变化,注重患者的主诉,如患者出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛、紫绀、出汗和烦躁不安,立即报告医生;观察双下肢是否对称,肿胀、疼痛有否加重,在髌骨上15cm和髌骨下10cm处定时测量下肢肢围差,及时记录和报告医生。

3.2抗凝用药不良反应的观察患者使用低分子肝素等抗凝治疗,疗程3～6个月,药物要现配现用,剂量准确。避免在同一部位反复注射,注射后注意观察穿刺部位有无出血,严格无菌操作,预防感染,拔针后要延长注射部位按压时间。出血倾向是抗凝治疗的主要不良反应。注意观察有无结膜、皮下、牙龈、消化道甚至颅内出血症状,注意患者皮肤口腔黏膜变化,皮肤有无出血点,有无黑便、血尿,注射部位有无血肿等。尽量避免肌内注射,以免增加出血机会。嘱患者避免碰撞,定时检查凝血时间和凝血酶原时间。

3.3呼吸道护理氧疗可以改善肺通气和肺氧合,从而增加氧运输和全身组织供氧,因此根据患者的SpO2及血气分析结果给予患者合适氧流量;嘱患者绝对卧床休息,有胸闷及呼吸困难时取半坐卧位,尽量减少搬动,保持呼吸道通畅;协助翻身,指导有效咳嗽、咳痰及深呼吸,痰液黏稠患者予超声雾化吸入。

3.4体液过多的护理严密监测患者的生命体征,准确记录24h尿量。尿量保持在1500～2000ml/d。遵医嘱使用利尿剂,监测水、电解质及酸碱平衡状况并及时纠正。每日监测体质量与腹围,记24h出入量,每周送检尿常规2～3次。观察水肿部位消肿情况。抬高双下肢,促进双下肢血液回流,减轻水肿。

3.5饮食护理保证热量,蛋白摄入控制在每日2g/kg左右。明显水肿或高血压时短期限盐。同时注意观察低盐饮食时及利尿期间患者临床表现。大量利尿期改为普通饮食,并适当增加食盐,以补充钠盐的不足,防止出现低钠血症。

3.6心理护理心理护理在患者治疗期间起着非常重要的作用。肺栓塞患者发病急，病情来势凶险，多数有濒死感，易出现焦虑、紧张、恐惧等心理。仔细做好患者及家属沟通解释工作，使其对本病有所了解，缓解思想压力，增强信心，从而能积极配合治疗和护理。

4小结

PTE是NS的严重并发症,死亡率高,其危险因素为血清白蛋白降低、长期或大量使用激素、高脂血症、血小板功能亢进、使用利尿剂、膜性肾病、患者年龄大。护理重点为严密观察病情变化,加强呼吸道护理,做好抗凝治疗护理,重视饮食指导和生活护理,并给予心理护理,对治疗及改善NS并发PTE的预后具有重要意义。

参考文献

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:80.

[2]李朝明，郑琦．Wells评分和血浆D-二聚体检测在诊断骨折患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析［J/CD］．中华危重症医学杂志:电子版，2013，6(2):42-43．

[3]沈皓，张琥，杨成．肾病综合征并发肺栓塞12例［J］．中国中西医结合肾病杂志，2011，13(9):825-826．

[4]陈亚敏,孙建辉.肺动脉栓塞20例诊治分析[J].中国心血管病研究,2007,5(9):658-659.

[5]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:367.

[6]方燕.儿童难治性肾病综合征水肿的护理现状[J].解放军护理杂志2008,9(25):40-41.

[7]陈愉生,林章树,林明,等.6例肺栓塞诊治体会[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1:70.

[8]谢美云,穆耀强,金兰花.35例肺栓塞的诊治体会[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3:42.

[9]徐喜媛,孙德俊,杨敬平.肺血栓栓塞症的诊治体会[J].中国呼吸与危重监护杂志,2003,2:94.

[10]卢丹萍,郭志玲,杨淑革.肾病综合征合并肺血栓栓塞4例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(9):1521-1522.

[11]程显声.肺动脉栓塞[M].北京:人民卫生出版社,2003:920-922.