维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理王海英

维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理王海英

王海英

王海英

(四川省三台县人民医院621100)

【摘要】总结我院140例维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理，旨在观察和促进内瘘成熟，正确掌握穿刺方法及拔针后处理，预防内瘘阻塞及患者自我保健，可延长动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生存率。

【关键词】血液透析动静脉内瘘护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）11-0381-02

慢性肾衰竭尿毒症期，可引起全身脏器损害，为了提高患者长期生存率和提高患者的生活质量，规律血液透析是治疗尿毒症患者常规方法，而建立及维护一条良好的可供患者长期重复使用的血管通路就更为重要，也是保证血液透析正常进行的关键。自体内瘘具有血流量充分，易于穿刺，便于观察的优点，它是目前最为理想临床上最常用的血管通路。自体内瘘通路被称为维持性血透患者的“生命线”。因此维护好血透患者的动静脉内瘘有着重要的临床意义。

1、临床资料

我院现有140例透析患者，男68例，女72例，年龄20-80岁，原发性病为：肾小球肾炎75例，高血压肾病20例，糖尿病肾病40例，多囊肾5例。内瘘闭塞16例，其中手术引起3例，低血压引起6例，糖尿病引起4例，原因不明3例。

2、内瘘术前准备

告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合避免紧张，以利配合。嘱患者保护好血管，切勿在准备造痿侧手臂做动静脉穿刺。保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。术前2周开始握拳运动，以促进血管充盈。并剪短指甲。

3、内瘘术后护理

3.1内瘘术后经常观察是否通畅[1]若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，提示内瘘通畅，否侧疑及内瘘不通。可由于血栓形成缝合口狭窄所致，则应及时处理。术后要保持局部无菌，及时更换敷料，防止感染。

3.2造瘘侧肢体的护理，术后抬高造瘘侧肢体，促进静脉回流，减轻肢体肿胀，造瘘侧肢体禁止测血压及各种注射。避免受压，如睡眠时勿压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的衣服，用力提重物及佩戴过紧饰物。防止内瘘闭合及吻合口撕裂。

3.3促进内瘘成熟的护理，内瘘术后3-4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷20-30min/次，2-3次/d，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于14天拆线后适当锻炼如握拳运动，将造瘘侧肢体侵泡在温水桶内做握拳运动，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时捏握力健身球，每日2-3次，每次10-15分钟。

4、掌握内瘘使用时间

一般内瘘成熟需4-8周[2]，一般在内瘘成形术后2-3个月开始使用。NKT-K/DOQI推荐内瘘成熟术后3～4个月使用。动脉过早使用可致吻合口狭窄，导致内瘘失败。老年人，糖尿病及血管条件极差的患者可延长4-8周[3]。

5、穿刺方法

严格无菌操作。动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺。以保证充足血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点距离间隔在5-8cm，针尖呈向心方向穿刺，保证静脉回流通畅。若距离太近，可加重血管狭窄。静脉穿刺最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。若在同一血管上穿刺，两针间距离至少在8-15cm。穿刺部位要轮换，切忌定点穿刺，在同一区域反复穿刺会形成动脉瘤，动脉瘤增厚，管腔狭窄，血管狭窄反过来又使动脉瘤进一步加重，最终导致血栓形成[4]，建议采用绳梯状或纽扣式穿刺技术，可延长内瘘使用寿命，定点穿刺易造成使用过多的血管壁受损，弹性减弱，硬节瘢痕形成，且穿刺处皮肤容易变薄，松弛，轻者引起渗血，重者引起内瘘血管闭塞。尤其在新瘘第一次使用时，由于血管壁薄，脆性大，易发生血肿，因此最好由有经验技术熟练的护士穿刺，力争一次性穿刺成功。若动脉穿刺失败，在动脉穿刺点以下再作穿刺（避开血肿），如透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉引血，另择静脉穿刺继续透析。若静脉穿刺失败，立即拔针局部加压止血，应选在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺。穿刺处的血肿立即按压，胶布固定，冰袋冷敷。第2日再用50%硫酸镁湿热敷。首次使用动静脉内瘘血流量以150-200ml/min为宜，因为此时动静脉血管尚未发育成熟，如果血流量过大，血泵强有力的负压抽吸损伤血管壁，降低内瘘使用寿命。同时严格无菌操作，有感染倾向者，应及时遵医嘱使用抗生素，并暂停使用内瘘。

6、防血栓形成

6.1预防和纠正低血压。在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，如：打呵欠，出冷汗，心慌，便意，眼花，内瘘震颤音减弱或消失，常采取紧急措施，如生理盐水快速静滴，暂停或减少超滤。缓慢静脉推注50%葡萄糖注射液，如症状不缓解，及时回血下机。

6.2防止血液过于粘稠。透析患者多数合并有高血脂，可在医生指导下合理服用潘生丁，阿斯西林等。一般剂量为0.3-0.5mg/kg，追加量为8mg/h。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液粘稠，并适当调整肝素用量。

7、透析后内瘘的护理

透析结束后，先贴创可贴，再用2cm×3cm纱布块压迫血管（以不出血及触及血管震颤为宜）再用弹用绷带缠绕松紧适宜，压迫20-40min，嘱患者及时松开绷带。2-3h后酌情去掉纱布。内瘘第一次使用后由护士教会病人松绷带，教患者自我判断内瘘通畅的方法。若穿刺处出血或血肿，立即按压止血，出现血肿，24小时内先用冰袋冷敷，24小时后热敷。并涂喜疗妥消肿。每日涂擦2次，按摩15分钟。患者有假性动脉瘤时，应使用弹力绷带及时加以保护，避免继续扩张及意外破裂。若发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。

参考文献

[1]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版,1999,45-50.

[2]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版,2001,295

[3]包丽媛,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护28例[J].实用护理杂,2003,19（5）：11.

[4]王文娟,吴春燕,应迎娟等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂,2009,2:180-181.