超声导引股鞘阻滞用于膝关节周围骨折术后早期功能锻炼的初步观察

超声导引股鞘阻滞用于膝关节周围骨折术后早期功能锻炼的初步观察

秦琴1付玉红2覃仕炯1邓贵锋2（通讯作者）李

秦琴1付玉红2覃仕炯1邓贵锋2（通讯作者）李敬平3

(1湖北省巴东县中医医院湖北巴东444300;2湖北省巴东县人民医院湖北巴东444300)

(3湖北民族学院附属民大医院湖北恩施445000)

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）24-0276-02

超声引导下的股神经阻滞及置管的成功率高、并发症低、操作时间短，用于术后镇痛备受关注[1]。目前，股神经阻滞用于膝关节周围骨折患者术后早期功能锻炼的报道较少。本院将超声导引股鞘神经阻滞置管用于术后患者自控镇痛（PCFNA），促进患者早期锻炼，取得了较好的临床效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择择期膝关节周围骨折内固定手术患者72例，年龄27～65岁，体重53～67kg。随机均分为2组：实验组（A组），针对性实施超声导引下股鞘置管并用于PCFNA，对照组（B组）不予神经阻滞。

1.2镇痛方法

所有患者入手术室后建立ASA全身麻醉标准监测，开放20G静脉输液通道。快速序贯诱导后置入喉罩，选择北京思路高CP-800TCI泵实施靶控输注全静脉麻醉，药物选择丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵。

A组患者麻醉诱导前实施神经阻滞，由经验丰富的医师用高频率（≥6MHz）探头进行超声导引定位。①患者仰卧，腿呈中立位，将探头置于腹股沟皱褶处，在腹股沟韧带下方垂直放置超声探头，长轴与大腿纵轴呈45°。②首先将探头向头端移动至股动脉发出股深动脉分支前的股动脉处，使股动脉显影，股静脉通常位于其内侧，髂腰肌位于其深部。③由远及近扫描腹股沟区，确认股神经显影后，选择平面内进针法向股神经外侧区域穿刺。由助手注入5ml1%利多卡因，以扩大股三角区，神经和髂筋膜可在局麻药区清楚显影，将神经阻滞针置入股鞘内，注入5ml1%利多卡因扩大神经周围间隙，将导管沿神经阻滞针向上置入（5～10）cm，根据局麻药低回声区的影像判断导管位置。④超声引导下，将导管调整至与股神经近距离伴行，而不直接刺激或与神经绕行，确保阻滞效果，避免神经损伤。⑤确认导管位置以后，透明敷贴固定导管。

所有患者术毕前30min前给予氯诺昔康8mg缓慢IV，预防术后痛觉过敏。术毕患者苏醒，WHite评分达到12分且所有项目评分都不低于1分，拔出喉罩，护送回病房。术后72h内疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分时，给予吗啡缓慢IV（1mg递增）。A组患者缝皮前开始PCFNA，药物配方为0.2%罗哌卡因复合右美托咪定0.5ug/ml，背景剂量3ml/h，指令剂量3ml，锁定时间25分钟，极限量25ml/h。

1.3术后72h内功能锻炼

（1）主动锻炼：股四头肌等长收缩活动、踝关节伸屈动作，膝关节轻缓伸屈动作。

（2）持续被动锻炼：关节活动范围被（rangeofmotion，ROM）动功能训练。

1.4观察指标

观察术后4、8、12、24、48及72h膝关节的静息痛（RVAS）和功能锻炼时的活动痛（PVAS）评分。术后3个月门诊随访时进行Lysholm膝关节评分。

2结果

2.1A组患者术后8h～72hRVAS显著低于B组：（1.4±0.9）vs（3.3±1.3），t=7.209，P＜0.01；A组患者术后8h～72hPVAS显著低于B组：（2.6±1.5）vs（4.7±1.9），t=5.205，P＜0.01；A组患者术后24h的总体镇痛满意度显著高于B组：（94.0±12.0）vs（78.0±10.0），t=6.146，P＜0.01。54例患者术后Lysholm评分≥85分的（A组30例，B组24例，X2=0.0185，P>0.05）。

2.2A组3例神经阻滞不全，需辅助吗啡镇痛；B组阿片类药物副作用发生率显著高于A组（P＜0.01），7例恶心呕吐，4例皮肤瘙痒，2例眩晕，17例尿潴留。未观察到患者发生神经损伤、血肿、感染及局麻药毒性反应。

3讨论

复位、固定和功能锻炼是膝关节周围骨折常规治疗的三大原则。功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽早恢复患者肌肉、肌腱、韧带和关节囊等舒缩活动，防止肌肉萎缩、股指疏松、关节僵硬等并发症。本研究表明，PCFNA可提供满意的术后镇痛，促进患者术后功能锻炼，降低阿片类药物需求量及其剂量依赖性副作用，提高患者满意度。

膝关节的神经支配源于股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经关节支。研究表明，股神经阻滞可用于下肢手术包括膝关节置换术中、术后镇痛及康复锻炼[2]。本研究参考文献[3]选择0.2％罗哌卡因既满足术后镇痛需要，同时也最大程度减轻运动阻滞。辅助右美托嘧啶，目的是缩短感觉阻滞起效时间。Lysholm评分是国际上4大膝关节评分标准之一，它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的划分，其特点在于每一个内容参数都能反映治疗过程。本研究结果显示，PCFNA功能康复锻炼引起的股四头肌痉挛有较好的松弛效果，与文献报道一致。

PCFNA关键环节是将导管准确的放置于股鞘内股神经周围，以期实现“三合一”阻滞。可视化技术、经皮肤电极引导神经定位、反射成像技术、新型刺激神经阻滞导管的应用等提高了股神经置管成功率。与神经刺激定位仪比较，超声导引可直视下调整神经导管的走向，避免导管与神经直接接触或者缠绕神经，避免误穿血管，避免反复穿刺。本研究中3例患者阻滞不全，提示超声导引并不能提高坐骨神经阻滞成功率，对于膝关节后侧疼痛无效。对于疼痛耐受差的患者进行功能锻炼会产生明显的影响。此外，股神经置管固定较难，患者术后早期活动可增加导管脱落的风险，有学者建议采用缝针固定。

综上所述，PCFNA可有效缓解膝关节周围骨折术后疼痛，有助于患者早期活动，积极主动配合康复训练。超声引导可提高股神经置管连续镇痛不仅增加了置管的成功率，还可减少神经损伤、误穿血管等并发症的发生次数，患者满意度高。

参考文献

[2]PaulJE,AryaA,HurlburtL,etal.Femoralnerveblockimprovesanalgesiaoutcomesaftertotalkneearthroplasty:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Anesthesiology,2010,113(5):1144-1162.

[3]BrodnerG,BuerkleH,VanAkenH,etal.Postoperativeanalgesiaafterkneesurgery:acomparisonofthreedifferentconcentrationsofropivacaineforcontinuousfemoralnerveblockade.AnesthAnalg,2007,105(1):256-262.