泪囊鼻腔吻合术后复发原因分析

泪囊鼻腔吻合术后复发原因分析

龙波

龙波

(四川省遂宁市中心医院眼科629000)

【摘要】目的：分析泪囊鼻腔吻合术后复发原因。方法：分析32例32眼泪囊鼻腔吻合术后复发的资料。结果：32例泪囊鼻腔吻合术后复发患者15例骨孔过小（占46.87%）、6例泪囊完全未切开（占18.75%）、5例血凝块机化物阻塞和残余筛骨纸板阻塞（占15.62%）、6例原因不明（占18.75%）。结论：术前判断泪囊形态、术中减少损伤、准确造骨孔、准确切开泪囊、清洁术腔可有效减少泪囊鼻腔吻合术后复发几率。

【关键词】泪囊鼻腔吻合术术后复发

【中图分类号】R77【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0242-02

1、临床资料

1.1一般资料：本文统计我院自2000年1月～2010年6月收治泪囊鼻腔吻合术后复发的病例32例(32眼)，其中男4例(4眼)，女28例(28眼)；年龄23～58岁，平均42岁。行泪囊鼻腔吻合术后1天～3年复发，术眼再次出现溢泪、溢脓，挤压泪囊区有粘液脓性分泌物溢出，经反复泪道冲洗及泪道探通无效。入院后所有患者行泪道冲洗，排除泪小管及泪总管阻塞性病变，行泪囊碘油x线照影检查，了解泪囊大小形态，并于鼻内窥镜下检查泪囊鼻腔吻合口。

1.2手术方法：作术眼滑车神经、眶下神经阻滞麻醉及术区局部浸润麻醉，沿原手术切口瘢痕处切开，在原吻合口处分离、松解、切开瘢痕，找到泪囊粘膜面或鼻粘膜面，清理肉芽及瘢痕组织、暴露吻合腔，冲洗泪道，观察泪总管、泪囊、鼻粘膜及吻合口情况。

1.3术中发现：32例患者中吻合口被肉芽组织阻塞22例（其中骨孔过小15例，泪囊下段未切开3例），泪囊未切开3例，血凝块机化物阻塞、残余筛骨纸板阻塞5例。

1.4术中处理：据不同阻塞原因采取不同方法。

1.4.1骨孔过小患者将骨孔扩大成1.3cm×1.5cm方形骨孔．自吻合口分离泪囊与鼻粘膜，对位切开形成前后瓣，对位吻合。上唇悬挂于皮下。

1.4.2骨孔足够大者仅将相互粘连的前后瓣分离重新吻合。在未找到原来的泪囊及鼻粘膜后瓣的时候．在确认泪总管开口于吻合腔内时仅作前瓣吻合。上唇悬挂于皮下。

1.4.3泪囊未切开或未完全切开者．泪囊外侧壁切开作成前后二瓣．将原鼻粘膜瓣自粘连处分开，与泪囊前后瓣吻合。上唇悬挂于皮下。

1.4.4血凝块机化物阻塞者，自吻合口分离泪囊与鼻粘膜前瓣，暴露吻合腔，清除阻塞物，对位吻合前瓣。上唇悬挂于皮下。

2、原因分析

2.1骨孔过小：因骨孔过小，吻合口狭窄，肉芽及疤痕组织易于堵塞，导致术后复发。骨孔大，不仅吻合容易，而且行成的新泪道也相应宽敞，术后引流通畅，一般骨孔应稍大于成1.2x1.5cm。

2.2死腔形成：骨孔位置偏上或泪囊下端未打开，形成盲袋，脓性物堆积，刺激吻合口，造成肉芽组织增生，阻塞吻合口为了减少死腔的形成，泪囊对应位置骨质尽置咬除，与泪囊下端部位齐平，充分打开泪囊。

2.3泪囊未切开：术中未判断准确泪囊，误将筋膜和泪囊肌层误认为泪囊粘膜切开后作吻合。打开泪囊前应通过泪管插入冲洗针头至泪囊内轻轻顶起泪囊的内壁，或以冲洗液充填泪囊使泪囊膨隆，再用尖刀切开泪囊。

2.4异物阻塞:术中筛骨纸板碎屑未清理干净，术中术后血凝块清除不彻底，形成团块状物，表面形成纤维膜，于吻合口处粘连阻塞。术中应将骨碎屑清除干净，术后早期（1周及2周）冲洗泪道，若有较大阻力或阻塞，应及时于鼻内窥镜下检查，清除阻塞物。

2.5肉芽组织过度生长：泪囊粘膜与鼻粘膜上下唇对位吻合时张力大，未能整齐、紧密对合，上皮组织未全覆盖创面，致使肉芽组织过度生长侵入吻合口，将其阻塞。吻合上下唇时应达到无张力吻合。若张力过大，无法使吻合口紧闭，应于泪囊粘膜及鼻粘膜上下唇靠近上下骨孔缘处作垂直吻合口的减张切口。

3、讨论

治疗慢性泪囊炎的经典方法是泪囊鼻腔吻合术，随着手术技巧的不断改进其成功率已达95％以上，为避免出现上述情况，我们在临床操作中要注意到以下几点。

(1)手术医师应熟知泪器及鼻腔的解剖生理，术前最好作泪囊造影，了解泪囊形态、位置。

(2)术前以麻黄素棉条填塞鼻腔收缩鼻粘膜，术中放入咬骨钳后均应左右转动，以推开鼻黏膜，保护好鼻粘膜，减少术中出血。

(3)骨孔应尽量开大，至少应将泪囊完全暴露。

(4)切开泪囊前以通过泪管插入冲洗针头至泪囊内轻轻顶起泪囊的内壁，或以冲洗液充填泪囊使泪囊膨隆，再用尖刀切开泪囊。

泪囊开窗与鼻粘膜开窗相对应，防止互相遮挡，使吻合口被遮挡。

(5)上唇粘膜吻合后，应将之悬挂于皮下。

(6)操作仔细避免遗漏，造成异物存留；吻合前一定要再次冲洗泪道，仔细清理术腔；

参考文献

[1].李绍珍．眼科手术学第2版[M]．北京：人民卫生出版社，1997．203-207．