输尿管结石合并糖尿病患者的围手术期护理

输尿管结石合并糖尿病患者的围手术期护理

王月秋

王月秋(黑龙江省康复医院150000)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)13-0359-02

【摘要】总结了268例输尿管镜治疗输尿管结石合并糖尿病患者的围手术期护理要点，包括术前做好心理护理和各项实验室检查，指导患者进行血糖控制，术后严密观察生命体征和并发症，尤其做好导尿管引流监测、药物滴注、冲洗和血糖监测的护理，并给予恰当的出院指导，认为精心细致的围手术期护理可有效保证手术效果，有利于患者早日康复。

【关键词】输尿管结石输尿管镜糖尿病护理

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，发病率高，而糖尿病又是我国常见的内分泌疾病，发病人数约有3千万[1]。随着人们生活水平的提高，人口老龄化及生活方式的改变，两病并存率也随之上升。如输尿管结石需手术治疗，一般多采用输尿管镜进行手术治疗。由于糖尿病是一种代谢性疾病，且并发症较多，手术和麻醉的应激反应均可加重糖尿病病情，发生严重并发症甚至死亡。所以合并有糖尿病的患者，必须将血糖控制在一定水平才能手术。为使患者顺利度过围手术期，必须加强围手术期护理。现对268例输尿管结石合并糖尿病患者实施手术后的护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取268例糖尿病患者行输尿管镜碎石术(URL)，其中，男160例，女108例，平均58岁，病程10d-10年。左侧输尿管结石134例，右侧98例，双侧36例。20例曾行肾结石切开取石术，50例接受过体外震波碎石治疗未愈。入院前已确诊为糖尿病者220例，48例为入院后发现，均为2型糖尿病。220例患者入院前在内分泌医师的指导下根据病情口服降糖药或用胰岛素治疗。48例患者入院后经检查发现血糖增高，平均空腹血糖(8.6±5.8)mmol/L。

1.2手术方法

均采用连续硬膜外麻醉，取截石位，在注水情况下经尿道逆行插入输尿管镜，并沿输尿管导管将输尿管镜置入患侧输尿管。若输尿管狭窄，则运用球囊扩张，抵达结石部位碎石。将结石碎至大小为1-2mm，手术时间30-120min，平均为45min，或用气压弹道碎石，启动弹道碎石杠碎石，将结石碎至3mm以下，较大的碎石用鳄嘴钳取出，手术时间为20-100min，平均手术时间为30min。术后经腹部平片或B超确认有无残石。

1.3手术结果

术后1-3d，常规经腹部平片或B超确认有无残石，术后一期结石清除率为90％。残余结石，术后行ESWL或药物辅助治疗，大部分残余结石能陆续排出。术后均无明显尿路感染和糖尿病并发症发生。

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

虽为微创手术，但患者术前仍普遍存在紧张、恐惧心理，担心手术不良反应、碎石损伤输尿管、碎石效果及高血糖引起感染岩钥刂频取；だ砣嗽庇ο蚧颊吣托慕馐蚒RL的原理、手术安全性、微创性及操作者经验，并将URL手术的安全、一次性成功高的特点介绍给患者，促使患者积极配合治疗。

2.1.2术前准备

做好各项常规检查，如胸透、心电图、B超检查、腹部平片等，必要时做静脉肾盂造影，确定结石位置、大小及双侧肾脏的功能和形态，以了解手术适应证及并发症。术前1d做好皮肤护理，术前12h常规禁食、4h禁饮。

2.1.3控制血糖

根据入院时空腹血糖，一般要求术前将空腹血糖值控制在8.0mmol/L以下，术中在5.0-11.0mmol/L，术后在6.0-10.0mmol/L[2]。若为择期手术糖化血红蛋白(HbA1)应≤8％。术前3d停长效降糖药，改用短效胰岛素，术前1d停用短效降糖药。若胰岛素控制良好且无并发症的糖尿病病例，则在术晨皮下注射原用剂量1/2-2/3，可以防止因手术推迟或术后呕吐导致的低血糖危险，同时每小时测血糖，并以5g/h的速度滴注葡萄糖。如术后不久即可进食，余量可在进食前20-30min给予。当出现空腹低血糖时，停给胰岛素(RI)直至血糖上升。如血糖>11.1mmol/L，则应额外皮下注射RI。原用长效胰岛素者，术前2-3d起改用中、短效胰岛素，并按上述处理[3]。

2.2术后护理

2.2.1基础护理硬膜外麻醉患者术后应取去枕平卧位，6h后改斜坡卧位。术后12h严密监测生命体征，术后每30min测量1次，及每小时监测血糖1次，平稳后酌情测量。术后禁食6h，如无恶心、呕吐、腹胀，可给予流质饮食，第2天恢复术前饮食。

2.2.2留置尿管是导致尿路感染最主要的危险因素，因此预防尿路感染的重点是：①妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染。②持续开放尿管，减轻膀胱压力，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会。③鼓励患者多饮水，每日2000ml以上，保持足够的尿液持续自然冲洗尿道和输尿管。④保持会阴部清洁，留置尿管期间，每日用安尔碘溶液清洁尿道外口1次。⑤术后根据病情常规使用抗生素1-3d。本组术后留置尿管时间为1-3d，平均为1.2d，均未发生尿路感染。

2.2.3术后并发症的观察及护理①血尿：患者术后均有不同程度的血尿，血尿的发生与输尿管镜的插入及碎石、取石过程中对输尿管、膀胱、尿道的机械损伤有关，也与双J管质地、留置期间活动、双J管对膀胱黏膜的机械损伤及输尿管黏膜充血、水肿、溃疡有关[4]。血尿易发生于术后12h内，一般24h内转清，应适当减少运动量，多饮水，必要时卧床休息并使用止血药。②输尿管引流不通畅：术中常规留有D-J管，较少见，应主动与手术医生联系，了解术中有无输尿管损伤情况，密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹部包块及尿量等，如有变化及时报告医生，给予相应处理。③发热：注意观察患者体温变化。本组患者未见明显发热，可能与术前术后常规运用抗生素治疗有关，并鼓励患者多饮水，每天饮水2000ml以上，达到“内冲洗”目的。

2.2.4血糖的监测术后12h内每1h测血糖1次，血糖平稳后，改每天监测3餐前和睡前血糖，共4次。注意查看监测结果。术前单用饮食控制而血糖值<7.9mmol/L时，可暂予以观察；当手术后血糖>11.1mmol/L时，应立即静脉输注胰岛素或皮下注射短效胰岛素，低血糖反应时应提高警惕，及时报告医生，给予相应处理。血糖控制不良是糖尿病并发症发生发展的主要原因。本组病例术后早期使用普通胰岛素控制血糖，病情稳定后，血糖持续在8.1mmol/L，可以恢复术前糖尿病的治疗方案。术后短期内可出现应激所致的胰岛素耐受现象，所需胰岛素量大于术前所用量。因此需要将胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉点滴，提高细胞内的糖分，同时也降低了血糖，有利于切口的愈合[5]。本组病例术后早期均用适量的普通胰岛素加入葡萄糖液中静滴，未出现低血糖反应和酮症酸中毒等并发症。

3出院指导

①嘱患者注意休息，拔除内支架管期间内避免剧烈活动。②术后常规向患侧输尿管内留置1条双J管，部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿情况，多为双J管膀胱端刺激所致，需向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后能缓解。嘱4周后返院复查KUB，并拔除双J管。③根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，防止结石复发。④每3个月门诊复查1次，行B超检查有无结石复发或出现肾积水。⑤注意大量饮水，睡前饮水200ml，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。

参考文献

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:787-788．

[2]中华医学会糖尿病学分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24(2a):1-11.

[3]邱坤华.糖尿病围手术期的认识和处理[J].中国临床医药研究杂志,2008,194(36):36.

[4]吴阶平.实用泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1993:190-192．

[5]王广霞.老年糖尿病的护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(5):973．