输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析

张永清

张永清

（山西省忻州市繁峙县人民医院034300）

【摘要】目的：探讨和分析输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效及并发症。方法：选取2013年4月到2014年4月我院收治输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者120例，回顾性分析其临床资料。对不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术成败的影响。结果：结石位置对手术是否成功有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。结石远端输尿管狭窄和(或)扭曲降低手术成功率。而不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术是否成功无显著影响，差异无统计学意义P>0.05)。结论：结石的位置、结石合并输尿管远端狭窄对手术的成败有影响，而患者年龄、性别、麻醉方式、结石大小等对手术成败无影响。

【关键词】输尿管镜钬激光碎石术输尿管结石

【中图分类号】R693.+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0080-02

输尿管结石常见，多数来自肾脏，有时在某种情况下也会产生结石，比如感染、术后异物、憩室畸形及部分梗阻等，结石的理化性质一般与肾结石相同。输尿管结石主要病理改变是结石的梗阻、炎症水肿和肾积水。较大的结石易嵌梗在输尿管的3个生理狭窄处，即肾盂与输尿管交界处、越过髂动脉处及膀胱人口处[1]。回顾总结我院2013年4月到2014年4月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石120例的临床资料，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1临床资料回顾总结我院2013年4月到2014年4月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石120例的临床资料。男78例，女42例。年龄20-72岁，平均39.8岁。左侧56例，右侧50例，双侧输尿管结石14例。

1.2治疗方法采用持续硬膜外麻醉，取截石位，患侧下垂外展，高度低于健侧。采用WOLF公司Fr8.0-9.8输尿管硬镜及合肥科瑞达公司HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用/反挑法0进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石，调整功率为0.8-1.2J、脉冲为6-10Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。对不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术成败的影响。

2结果

结石位置对手术是否成功有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。结石远端输尿管狭窄和(或)扭曲降低手术成功率。而不同术者、性别、年龄、麻醉方式、结石大小等因素对手术是否成功无显著影响，差异无统计学意义P>0.05)。

表1结石合并远端输尿管狭窄和（或）扭曲与手术成败情况

3讨论

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石占2％～6％。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5：1，结石位于输尿管下段最多，占50％～60％[2]。输尿管结石均能引起梗阻和梗阻部位以上输尿管扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。详细的病史可提供诊断线索，如腹部或腰部疼痛的部位、性质及放射情况，有无血尿等。体检时肋脊角可有压痛，叩击时引起疼痛，腹肌可稍有紧张，但不如其他急腹症明显。尿常规检查，在70％～80％的输尿管结石病例中可发现红细胞增多，在绞痛发作时血尿更为明显。在做尿液镜检时，也应注意有无晶体，这对磺胺类药物结石的诊断很有价值。有并发感染的病例，尿内有脓细胞和细菌。腹部平片上，输尿管结石的位置多在输尿管的解剖生理狭窄处，即肾盂输尿管的连接处、输尿管跨过髂动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处，以及输尿管在膀胱内的开口处[3]。静脉尿路造影可确定结石在输尿管的具体部位，并可显示结石近端输尿管扩张和肾积水，尚可区别尿路以外的钙化阴影。X线平片不显影的结石，在造影片上可显示负性阴影。若尿路梗阻较重或梗阻时间较长，肾功能多受到影响，静脉尿路造影显影延缓或不显影。

逆行尿路造影可显示结石以下输尿管。输尿管导管及造影剂常于结石所在部位受阻；经输尿管导管注气造影时，可发现密度相对增高的结石影；为明确导管与阴影之间的关系，可加照左右斜位片[4]。逆行尿路造影不仅可诊断输尿管结石，还可以鉴别结石或输尿管肿瘤，如梗阻下方呈杯口状，边缘光滑，则多为结石；如充盈缺损下方不规则，且输尿管局限扩张，则输尿管肿瘤多见。B超在输尿管结石的检查中不仅能了解结石的位置及大小，还能了解集合系统扩张程度、肾皮质厚度，为选择治疗方法提供有价值的资料[5]。此外，在一些患者如对碘造影剂过敏，可替代静脉局部造影或逆行尿路造影。典型的输尿管结石具有以下声像图特征，即肾窦分离扩张，扩张的输尿管突然中断，并在管腔内显示强回声光团，与管壁分界清楚，后方伴声影。CT检查：CT平扫显示输尿管内大小不等，边缘光滑，圆形或椭圆形高密度灶，肾盂及病变以上输尿管扩张[6]。利用多层螺旋CT进行尿路重建，可以清楚地显示结石大小、部位、数量及肾积水情况。目前，对于急性侧腹痛患者，CT平扫可作为首先检查，不但可以明确诊断，而且可以为鉴别诊断提供依据。

经皮肾通道建立后，即可在窥镜下进行碎石、取石。目前临床常用的PCNL碎石工具是气压弹道碎石和钬激光碎石。气压弹道碎石的效率相对较高，特别是大的、坚硬的结石，而且对组织的损伤小，但是体积偏大的碎石块需要通过抓钳取出而降低了其取石效率。最近，一种将气压弹道与超声碎石联合于一体的新碎石工具应用于PCNL，能粉碎各种结石，同时将碎石块吸出体外，一次手术结石的清除率可达70％，但因其管径为20F的硬性经皮肾镜，不同于微创经皮肾镜容易进入肾盏；其探针也不能弯曲，不能应用于可曲性肾镜，在处理复杂性肾结石时，仍需要增加额外的穿刺通道来取净结石。大功率钬激光能粉碎任何成分的结石，碎石块一般小于4mm，较其他碎石器小，容易排石。使用微创经皮肾镜结合大功率的钬激光治疗鹿角型肾结石，术中用液体高压灌注泵冲洗碎石，能明显加快手术效率，手术时间等同于标准经皮肾镜，但手术创伤和并发症明显减小。钬激光PCNL处理。肾结石还具有其他碎石工具无法比拟的优点：钬激光光纤柔软可曲，能应用于可曲性肾镜，结石的取净率较高；其次钬激光碎石能同时处理软组织病变，例如UPJ狭窄或者上尿路肿瘤；另外钬激光的热辐射具有抗菌作用，这在治疗鹿角型结石时尤为有帮助，因其常合并细菌感染。本组资料显示，结石的位置、结石合并输尿管远端狭窄对手术的成败有影响，而患者年龄、性别、麻醉方式、结石大小等对手术成败无影响。

参考文献

[1]陈波特，张小明，杨槐，等.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J].临床泌尿外科杂志，2014，02：99-102.

[2]周华.150例输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石临床体会[J].吉林医学，2014，09：1927.

[3]杨志，白安胜.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中国社区医师，2014，01：40-42.

[4]宋祖会.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析[J].中国临床医生，2014，02：53-55.

[5]NikhilVasdev,JohnMoir,MuhammedT.Dosani,RobertWilliams,NaeemSoomro,DavidTalbot,DavidRix,B.Delahunt.EndourologicalManagementofUrolithiasisinDonorKidneyspriortoRenalTransplant[J].ISRNUrology.2012，08：102-103.

[6]SaraL.Best,StephenY.Nakada.FlexibleUreteroscopyisEffectiveforProximalUreteralStonesinBothObeseandNonobesePatients:ATwo-year,Single-surgeonExperience[J].Urology.2012，10：453-454.