顽固性高血压的病因分析及处理

顽固性高血压的病因分析及处理

祁砚平

祁砚平（湖北省孝感市疾病预防控制中心湖北孝感432000）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0051-01

顽固性高血压(Rerfractoryorrisstanthypertension，rHTN)是指高血压病患者联用三种合适剂量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者[1]，又称难治性高血压。顽固性高血压在高血压患者中约占10%，可由患者、医务人员和/或社会等诸多因素所致，并且此类患者有更高的发生心脑血管并发症的风险，对患者生命健康的危害性极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。

1顽固性高血压的原因

1.1Calhoun等[2]研究表明，高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史是其易患因素。

1.2血压测量方法不正确、测血压技术不规范

（1）测血压前未休息，未禁烟与咖啡、测压时讲话；（2）袖带大小不合适，尤其是肥胖或上臂围粗大的患者使用了普通大小的袖带；（3）血压计袖带置于有弹性阻力的衣服外面；（4）放气速度过快；（5）听诊器胸件置于袖带内；（6）白大衣高血压：约有20%～30%的高血压患者为白大衣性高血压。部分白大衣高血压患者即使接受3种或以上的降压药物治疗，血压仍居高不下，但回家后自测血压正常，或者24h动态血压监测结果在正常范围，多与患者精神紧张、对测血压高度敏感和交感神经功能亢进有关；（7）假性高血压：多见于广泛动脉动脉粥样硬化或者钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要用更高的压力才能阻断肱动脉血流，导致所测血压读数高于实际血压水平。遇下列情况时应考虑假性高血压可能:①血压明显升高而没有明显的靶器官损害；②降压治疗后血压下降不明显但患者出现明显的头晕、乏力等“低血压”症状；③超声等检查提示肱动脉有明显的硬化和/或钙化的证据；④肱动脉血压高于下肢动脉血压；⑤重度单纯的收缩期高血压。

1.3治疗的顺从性差

（1）患者担心联合用药后如果以后血压再升高就“无药可治”；（2）顾虑经济负担；（3）嫌服药麻烦而“偷工减料”；（4）认为只要无症状就没必要把血压降到正常；（5）合并心脑血管病者认为降血压不如治疗心脑血管病重要；（6）担心或已经有难以启齿的副作用（如性欲减退等）而又不告诉医生、自行停药[3]等。

1.4继发性高血压中的顽固性高血压

继发性高血压是由一定的基础疾病引起的高血压，约占顽固性高血压患者的10%。如肾脏疾病、肾动脉狭窄、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能紊乱等。

1.5药物因素

（1）药物治疗方案不合理：①不合理的联合治疗；②使用对患者有明显副作用的降压药，导致药物剂量不足；③三种降压药物中无利尿剂。（2）药物干扰降压作用：①长期使用大剂量的肾上腺皮质激素、β受体激动剂以及非甾体类消炎药，导致水钠潴留、心率加快以及拮抗前列腺素，使血压不易控制；②同时服用升高血压的药物，患者如果同时服用如避孕药、抑制鼻黏膜膜充血的药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药、甘草制剂以及壮阳类的中草药等均可使血压升高。

1.6非药物因素

（1）胰岛素抵抗。是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主因。这主要是因为交感神经活性增加，水钠潴留，血管平滑肌细胞增殖致管腔狭窄所致，胰岛素增敏剂可改善血压；（2）肥胖。与非肥胖者相比，肥胖者发生RHT的风险增加50%。肥胖引起RHT的原因可能有水钠潴留、交感神经紧张、RAS系统活化等。肥胖患者体重减轻5kg,收缩压和舒张压可分别下降6.0mmHg和4.6mmHg[4]；（3）吸烟。吸烟可干扰降压药物的降压作用、抵销血压下降的益处；（4）过度饮酒。持续饮酒者比不饮酒者4年内发生高高血压的危险增加40%。中国人饮酒>30次/周，酒精量>15-30g/次，高血压发病的危险增加1倍。戒酒后血压可下降7.2/6.6mmHg，高血压发病率从42%减到12%[5]；（5）容量负荷过重。盐摄入过多、心肾功能不全以及某些抗高血压药(直接血管扩张药、交感神经阻滞剂)等引起。限盐可降压5-8mmHg；（6）睡眠呼吸暂停低通气综合症是高血压独立的危险因素。该类患者60%-90%伴有高血压，其中17%～83%患者因长期间歇性低氧血症、交感神经张力增高和肾素一血管紧张素一醛固酮系统亢进等诱发。患者接受持续无创正压通气治疗后，血氧分压等指标改善，白天、晚上以及24小时平均血压都有明显下降[6]；（7）精神紧张、慢性疼痛以及长期大量食用茶叶、咖啡等，可致交感神经张力张力增高、血压升高，也是常见原因。

2顽固性高血压的基本处理方法

主要是针对上述具体原因评估后进行有针对性的治疗。包括改变生活方式、治疗继发性高血压的原发病、合理联合用药等。

2.1生活方式方法的干预

（1）加强健康教育和与患者沟通，提高治疗的顺从性；（2）饮食控制。多食蔬菜、水果、低脂奶制品、谷类、鱼、家禽、坚果和富含钾、镁、钙及纤维食品，少量增加植物含糖饮料、增加植物蛋白的摄入，减少脂肪(饱和脂肪酸)、红肉、甜食、含糖饮料等。其主要益处有直接降压作用和增加高血压患者对降压药物的有效反应；（3）减少钠盐摄入；（4）限酒；（5）减轻体重。

2.2治疗继发性高血压的原发病

顽固性高血压患者通常具有潜在的可逆性高血压发病原因导致其对治疗的抵抗。阻塞性睡眠呼吸暂停、肾实质疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等在顽固性高血压患者中均较为常见。只有找出这些潜在的原因，进行积极的有针对性治疗，才利于加强对血压的控制。

2.3合理联合用药

《中国高血压防治指南》推荐联合用药方案，优先选用三联药物治疗方案，包括ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂，通常较为有效并且耐受性良好。它能针对血压升高的多重机制，体现平衡的降压，减少药物的副作用的特点。同时应根据个体的不同选择适当的3种或以上的药物，但是3种或更多药物联合必须考虑患者之前的受益药物，不良事件病史，其他疾病如慢性肾病、糖尿病等。

参考文献

[1]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社，2004;166.

[2]CalhounDA,JonesD,TextorS,etal.Resistanthypertension:diagnosis,evaluation,andtreatment:AscientificstatementfromtheAmericanheartassociationprofessionaleducationcommitteeofthecouncilforhighbloodpressureresearch[J].Hypertension,2008,51(6):140321419.

[3]穆树敏，周建之,王凤玲.1839例高血压患者的血压控制状况及合并危险因素分析.山东医药，2006,46(35):18.

[4]LornaAucott,AmudhaPoobalan,W.CairnsS.EffectsofWeightLossinOverweight/ObeseInpidualsandLong-TermHypertensionOutcomes:ASystematicReview。Hypertension,Jun2005;45:1035-1041.

[5]Radi1S,Lang1T,Lauwers-Cance`s1V,etal.One-yearhypertensionincidenceanditspredictorsinaworkingpopulation:theIHPAFstudy.JHumanHypertension,2004，8:487-494.

[6]HeinrichF.Becker,;AndreasJerrentrup,ThomasPloch,etal.EffectofNasalContinuousPositiveAirwayPressureTreatmentonBloodPressureinPatientsWithObstructiveSleepapnea.Circulation,2003,107：68-73.