心肌梗死及护理

心肌梗死及护理

胡蓉

胡蓉（甘肃天水市第二人民医院741020）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）12-0255-02

心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死，临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、心电图进行性改变、血清酶增高、心肌坏死标志物增高等症状。

一、病因和发病机制

90%以上的病因是冠状动脉发生粥样硬化，血管内斑块增大官腔狭窄，内壁增厚，斑块破裂，血管内皮下胶原组织暴露，血小板粘附、聚集和血栓形成，造成冠脉阻塞。冠状动脉持久缺血达1小时以上即可发生心肌缺血心肌梗死。冠状动脉闭塞20～30分钟后，受其供血的心肌因严重缺血而发生坏死，称为急性心肌梗死。

二、临床表现

1、疼痛：突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，时间持续达1—2小时。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部。

2、全身症状：发热，体温可达38°左右，白细胞增高，血沉增快，疼痛常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

3、心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。

4、心源性休克：心肌梗死面积>40%时，可引起心源性休克，出现皮肤苍白、四肢湿冷、发绀，严重者出现昏迷。

5、心力衰竭：主要是急性左心衰竭，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。

6、心电图特征性改变：出现病理Q波（宽＞1mm、深＞2mm），损伤区ST段弓背向上型抬高呈进行性改变，缺血区T波倒置。心肌酶谱、血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）改变，冠脉造影可发现阻塞血管部位及阻塞程度。

三、治疗要点

休息；吸氧：间断或持续吸氧2—3天，流量4L/min；持续心电监护3～5天；镇静止痛：用吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，4～6小时可重复一次。可舌下含服硝酸甘油，每2小时一次。阿司匹林150-300mg嚼服；尽快建立静脉通道调整血容量；采取溶栓或冠脉介入行心肌再灌注治疗；消除心律失常：对室性心律失常，首选利多卡因50-100mg静脉注射，必要时5—10分钟后重复。发生室颤时，立即除颤，发生房室传导阻滞者，应安装起搏器；用肝素、阿司匹林等行抗凝及抗血小板治疗，不超过2周；用血管扩张剂等积极治疗心力衰竭及休克；急性心肌梗死发生后24小时内，要避免使用洋地黄制剂，同时补充血容量，纠正休克。

四、主要护理措施

1、休息与活动：急性期绝对卧床休息1～3天，日常生活由护理人员帮助完成。防止情绪波动。4～6天，可在床上做一些上、下肢的运动。病程第2周，开始在床边缓慢走动，在床边完成洗漱等个人卫生活动，根据病情和活动后的反应，逐渐增加活动量和活动时间。严重者、有并发症者适当延长卧床休息时间，对疼痛不剧烈的患者更应强调卧床休息的重要性。

2、饮食：胸痛时禁食，随病情缓解由流质过渡到半流质、软食、普通饮食，进低脂、低胆固醇、产气少、富含维生素、清淡、易消化食物，少量多餐，禁烟酒，避免刺激性的食品（伴有心力衰竭时应限制钠盐）。

3、心理护理：对患者焦虑、恐惧、紧张、抑郁等负性心理反应，进行心理疏导多沟通，给予心理支持，保持其情绪稳定，鼓励树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗。

4、心电监护：连续监测，如发现频发室性早搏大于5个/分或严重房室传到阻滞或心脏骤停时，立即通知医生。

5、胸痛护理：遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山梨酯等药物。应用吗啡、哌替啶需要注意有无呼吸抑制，并密切观察脉搏和血压的变化；应用硝酸异山梨酯，告诉换则嚼碎后含服起效最快，硝酸甘油静脉滴注应严格控制输液速度，并随时监测血压、心率的变化，维持在收缩压100mmHg以上。持续给氧：氧流量一般为2～4L/min，以增加心肌氧的供应。

6、排便护理：急性期常规给予缓泻剂，增加含纤维素的食物，多和水，指导患者按时针方向按摩腹部以促进肠蠕动；叮嘱患者严禁用力排便，以防病情加重，必要时采用开塞露协助通便。

7、溶栓护理：护理人员要做到(1)询问患者是否有活动性出血、消化性溃疡、严重肝肾功能不全等溶栓禁忌症。（2）准确迅速配置好溶栓药物。（3）注意观察用药后反应，有无寒战、发热、皮疹等过敏现象，注意观察有无皮肤、粘膜、内脏出血。（4）使用溶栓药物后，定期描记心电图、查心肌酶，并询问患者胸痛是否好转，以便为溶栓是否成功提供资料。也可根据以下指标间接判断溶栓是否成功：溶栓后2小时内胸痛基本消失、心电图ST段2小时内回降大于50%、2小时内出现再灌注性心律失常、血清CK-MB酶峰提前（14小时以内）等。