主动脉夹层致心脏猝死1例

主动脉夹层致心脏猝死1例

胡正昌

胡正昌(云南省兰坪县人民医院内科671400)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）24-0253-01

患者、男性、55岁、个体医生、因高血压20余年、突发左前胸持续性撕裂疼痛1小时入院。患者因患高血压20余年、曾间隙性使用降血压药物治疗、但血压一直波动、未能有效控制。入院前2小时因搬运50公斤重物时，突感左前胸特续性撕裂样疼痛、向左腰腹部放射，伴有全身大汗、反复昏厥被人急送入院。既往无特殊病使。入院查体T.36.6℃,R.26次/分、P.112次/分、BP.205/119mmHg,急性危重病容、全身大汗、面色苍白、辗转不安、痛苦呻呤、腹型肥胖体型、双肺呼吸音粗、HR:112次/分、律不齐、有早博、呈二联律、主动脉第二音亢进，主动脉瓣区可闻及三级粗糙吹风样杂音。腹部无异常发现、脊柱、四肢正常。急查床旁心电图:室性早、心前导联ST段下移、T波倒置。血生化：CR-S.80umol/L,BUN.5.8mmol/L,ALT.18.u/L,AST.25.u/L,DLDL.9.75mmol/L,DHDL.0.44mmol/L;TC.9.97mmo/L;TG.5.45mmol/L,GLU.5.9mmol/L.CK.155u/L,CK-MB.215u/L.综合以上结果：初步诊断为：高血压三级、极高危，冠心病、心绞痛不排除。即给予心电监护、吸氧、吗啡止痛、硝酸甘油10mmg静脉滴注、同时口服CCB+利尿剂+B滞剂联合降压治疗、但患者上述症状未见好转、胸痛持续发作、血压持续在205/125mmHg上下波动、入院第二天复查心肌酶谱;正常、反复心电图检查、无心绞痛、心肌梗死的表现。复测双上臂血压监测时、发现双上臂血压左右不等，右上肢血压205/125mmHg,左上肢血压160/110mmHg.考虑主动脉夹层、急查胸部DR片提示：主脉增宽、左心室扩大、胸部CT检查：提示主动脉钙化、主动脉增宽、主动脉根部有内膜撕裂、撕裂的内膜瓣向血管中央飘移，真假腔形成可凝、请结合临床考虑主动脉夹层。根据病史、临床表现、体格检查、结合胸部主动脉影像学改变，诊断为三级高血压、极高危，血脂异常、急性主动脉夹层。鉴于患者胸痛不止、血压不降、病情危重、加之我院技术设备受限、无能力作出进一步治疗后，决定当天下午急转往昆明市延安医院、心血管病中心诊治。在转院途中仍给予硝酸甘油20mmg静脉维持降压处理。途经洱源境内时患者胸痛缓解。次日清晨10点达昆明市延安医院急诊科患者仍无胸痛发作、急查心电图、提示性心动过速、ST段下移、T波倒置、室性早博，胸部MRI检查：报告Ⅰ型主动夹层、反回观察室后患者知晓MRI结果时、突然意识丧失、心跳、呼吸停止、抢救无效死亡。死亡诊断、高血压三级极高危、主动脉夹层、心脏性猝死。

讨论：主动脉夹层是一种少见的心血管疾病、由于主动脉内膜中层退行性改变及囊性坏死、在高血压等因素的作用下导致主动脉内膜撕裂、血液经撕裂口进入主动脉中层形成血肿、多发于中老年人、目前病因尚不清楚。根据部位的不同分为三型，Ⅰ型内撕裂口位于升主动脉、血肿向远端延伸；Ⅱ型、内膜撕裂口局限于升动脉；Ⅲ型；内膜撕裂口位于降主动脉、左锁骨动脉开口远端、向远端延伸。故本例属Ⅰ型。

主动脉夹层是心血管病中的一种少见急危重症。其特点是发病急、病情发展迅速。急性期死亡率高。70年代以前患者生前确诊率低、往往在尸体解剖后被发现。因此被认为是一种少见、病死率极高的严重疾病、晚近、由于心血管造影、各种影像技术的发展、心血管介入性治疗进步与推广应用，本病的诊断水平有了提高、急性期的病死率明显下降。但作为基层医院受诸多环境、技术因素的制约、及时作出诊断、治疗仍十分困难。该患者入院时一度诊断为冠心病、心绞痛并在住院过程中及时确诊为主动脉夹层，得益于密切观察病情变化；虽经极积有效降压、止痛等治疗、但血压不降、胸痛不止、病情持续恶化的特点。认真细的病史询问；患高血压20余年的病史。全面而仔细的体格检查;双上被臂两侧血压不一致、以及基层医疗设备的不断改善；CT胸部检查发现主动脉内膜撕裂口、最终给予确诊。

尽管主动脉夹层较为少见、但在临床工作中遇到心前区持续撕裂样疼痛向左腰腹部放射，吗啡止痛、硝酸甘油等血管扩张剂不能缓解的患者、特别是中老年、多年高血压病史患者在排除心绞痛、心肌梗死等疾病后要考虑急性主动脉夹层的可能。为了不延误病情及诊断，重点做好以下工作:1.询问病史、有无高血压、血脂异常等疾病，2.全面而重点的体格检查：反复测量双上臂、上下肢血压有无改变，3.必要的像学检查。一但怀疑或确诊急性主动脉夹层，及时作出正确的处理；首先医护人员对患者加倍关怀、照顾、进行必要的勾通、通解除过度紧张、与憔虑、稳定患者情绪、配合治疗。其次是及时进入监护病房、监测体温、脉博、呼吸、血压、等生命体征等。4.解除疼痛、迅速降低血压、抑制心肌收缩过强。将收缩压稳定在14.7/13.3kpa(110～100mmHg)、并长期控制。急性期及时给予血管扩张剂治疗，在心电监护下使用硝普钠、该药物作用迅速、降压效果明显可靠、并联合β受体阻滞剂降低心室的射血速度，药物剂量根据血压控制程度调整，同时使用强止痛剂或冬眠疗法、绝对卧床等措施。此期治疗主要目的是：减轻主动脉内血流至裂口的速度及主动脉的压力，使假腔内血流减缓、血栓形成、终止夹层延伸减轻血液对血管的损伤，稳定病情、为进一步治疗或转入上级医院作介入性治疗、争取时间、创造条件。