腰椎间盘突出手术并发症的护理

腰椎间盘突出手术并发症的护理

孙桂琴

孙桂琴(黑龙江省七台河市七煤医疗中心总医院154600)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)12-0345-02

【摘要】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在8个月时就开始闭塞，到20岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。

【关键词】椎间盘护理

临床资料

收集我院2008年10月～2010年10月收治的184例腰椎间盘突出症的患者，其中男106例，女78例，最小年龄32，最打年龄68岁，平均年龄48.6岁

一、病因

(一)腰椎间盘退行性改变

在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。

(二)外力作用

有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。

(三)椎间盘自身解剖因素

(1)椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，尤其是在上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。

(2)椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。

二、常见的诱发因素

1.突然负重或闪腰突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。

2.腰部外伤在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。

3.姿势不当起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。

4.腹压增高腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。

5.受寒受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。

三、手术并发症及其防治和护理

(1)血管损伤防治与护理：大血管损伤是本病手术可能危及生命的重大并发症，多半发生于经后路手术。原因与俯卧术位安置不当，脐周或术区受压，使腹腔大动静脉充盈.牵拉紧张有关。由于椎间盘膨出、椎体缘骨赘，邻近走行的血管不断遭受机械刺激、挤压磨损，变得较为脆弱。术中一旦髓核钳或刮匙之类器械在椎间盘内前插过深，即可穿过破裂的纤维环，造成血管损伤。腹主动脉、腔静脉沿着腰椎体和椎间盘的前、前外缘走行和分支.在L4-5平面左前方易损伤腹主动脉和髂总动脉，临床统汁其发生率最高，右侧易损伤下腔静脉，L5-S1平面则易损伤髂动静脉。动静脉瘘往往是迟发于大血管的小损伤，其发生率仅次于动脉损伤，好发部位是右髂总动脉和下腔静脉之间。前路手术也可造成大血管损伤，以静脉为多见，主要原因是粗暴牵拉挤压引起。

该并发症的防治关键在于预防，严格掌握器械进入椎间盘的深度。由于大血管损伤死亡率至少在55%以上，因此一旦损伤，以抢救生命为主。填塞压迫创腔，紧急输血，改由前路探查修补为宜。

护理：病人术后数小时内突然发生休克，应首先考虑到腹膜后大血管损伤可能，此是椎间盘手术最严重的并发症。由于术中损伤腹主动脉、下腔静脉和髂总动脉引起，多为失血性休克。表现如面色苍白、四肢冰冷、血压骤降等，应立即向医生报告。同时采取紧急护理措施：吸氧、心电监护，维持两条以上静脉通路的通畅，严密观察神志意识、面色、血压、脉搏、尿量、皮肤弹性等变化，同时检查血型，备血为再次急症手术做好准备。

(2)椎间盘炎的防治与护理：椎间盘组织缺乏血供，容易发生感染引起椎间盘炎。椎间盘炎尤易发生于开窗术式(Love法)。因其纤维环切口小，冲洗不尽，腔内残留组织碎片、积血，炎症局限化。症状出现在术后。椎间盘炎早期无X线改变，3-5周后可在X线片上见到椎体缘模糊状骨新生，然后椎间隙变窄，3-4个月后椎体缘虫蚀样破坏，1年后椎体融合或纤维性强直，腰痛消除。

该并发症以保守治疗为主。全身应用抗生素，先静滴，后口服。致病菌主要是金葡菌，其次是大肠杆菌，如果为采取经皮髓核摘除手术方法引起的话，则可能是表皮葡萄球菌或皮肤潜在菌。腰部制动，卧床6-12周至X线呈终板骨硬化像。症状严重，如骨破坏明显则宜做前路病灶清除加植骨融合术。施行椎弓螺钉内固定的病例需早期拔钉。此并发症预防是关键，用生理盐水加抗生素做椎间隙内彻底冲洗的方法具有良好的预防作用。

护理：手术后椎间隙感染率为0.8%-2.5%，与无菌操作不严、营养不良、年老体弱、合并糖尿病、机体抵抗力降低有关。若术后原腰腿痛症状消失，而术后又出现较前更剧烈的腰痛，血沉增快，是椎间隙感染的表现。应依据药敏试验结果选用抗生素。必要时行椎间隙冲洗，彻底清除坏死组织。保持切口敷料干燥，引流通畅。鼓励患者吃高蛋白、高热量、富含维生素的食物。合并糖尿病的患者，术前术后积极控制血糖，合理膳食，保证营养，增强机体抵抗力，促进切口愈合。

(3)神经损伤的防治与护理：马尾神经损伤多发生于中央或巨大型椎间盘突出经后路髓核摘除的病例。马尾损伤多为双侧性，但轻重不一。表现为鞍区麻木，伴有膀胱直肠功能障碍，脊髓腔造影可明确诊断。有严重受压时，应及时手术减压，以期膀胱直肠功能得到恢复。预防在于避免过度牵拉硬膜囊，单侧开窗髓核摘除困难时，可同时行另侧开窗或椎板切除，合并有椎管狭窄时宜作骨性减压。神经根损伤常发生于后路手术，分牵拉伤和手术器械损伤。前者多因神经根紧张加之持续牵拉过久引起，而神经根紧张原因是出口处巨大突出物嵌顿挤压或神经根畸形。术中牵拉时可加重血供障碍，神经完全缺血缺氧15-20分钟即可出现麻木、感觉减退或消失。预防在于间断柔和牵拉神经根，另外采取屈膝体位能使神经根相对松弛。

护理：术后观察鞍区感觉和双下肢运动与疼痛缓解情况。双下肢感觉包括痛觉、温觉和触觉，注意观察踝关节背伸及跖屈运动是否正常。若双下肢进行性麻木、小腿肌力减退、大小便失禁、会阴部麻木、足背感觉异常。应高度警惕马尾神经损伤的可能。护理措施为：依据医嘱给予地塞米松、甲基强的松龙和弥可保等药物以减轻神经根水肿，营养神经，促进功能恢复。有尿失禁或尿潴留症状，给予保留导尿，夹闭尿管，每4~6小时开放1次。鼓励协助患者做双下肢主动或被动功能锻炼。

(4)深静脉栓塞的防治与护理：深静脉栓塞(DVT)也称血栓性静脉炎，多发生于下肢静脉，可合并肺栓塞死亡，是术后重要的并发症。

积极预防效果较好，减少组织创伤，缩短手术时间，避免血管硬性持久牵拉压迫。术后使用弹性绑带或弹性袜，卧床期间主动锻炼下肢，避免下肢静注，移植骨选取右侧肢等。治疗用药以抗凝剂为主。

观察肢体肿胀情况，可抬高患肢20°-30°。嘱患者切忌用手按摩和摩擦患肢以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。观察肢体活动情况，配合医生正确使用抗凝剂，并观察效果，指导病人进行肢体功能锻炼。

(5)预防并发症的护理：因腰椎间盘突出手术患者，术后又要求绝对卧床，故要注意其并发症如压疮、坠积性肺炎、失用性肌萎缩、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。对于上述的并发症要有针对性预防措施。特别强调对压疮的预防，应给予患者睡海绵床或气垫床，并做到勤观察、勤按摩；定时擦洗和更换体位。活动要逐渐离床活动。

将健康教育贯穿于护理全过程，使患者了解每项治疗、护理措施的目的、作用，以取得患者的积极配合，提高护理质量。痊愈后要经常锻炼腰背肌，要注意腰部的保暖，勿受风寒。疼痛明显时应卧硬板床休息，起床活动时可用腰围保护，以减轻疼痛，缓解肌肉痉挛。

参考文献

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