护理不良事件原因分析及管理探讨

护理不良事件原因分析及管理探讨

张艳军

张艳军（高青县人民医院山东淄博256300）

【摘要】护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件[1]。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程[2]。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下：

【关键词】护理不良事件主动上报原因分析非处罚性

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）10-0395-01

1临床资料

2011～2012年12月我院共计上报95例护理不良事件，其中安全隐患类52例，差错类43例，事故类0例。

2常见原因

2.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量、用法、对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做等。

2.3物品摆放无序，目视管理不到位表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符等管理失误引起护理不良事件发生，如吸氧湿化瓶装用75%未标示给病人误用致患者不适；出院患者带药错误等。

2.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，床档使用不规范，致患者坠床等。

2.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

2.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

3管理及防范措施

3.1严格护理质量管理护理部成立护理缺陷鉴定小组，负责全院护理不良事件定性及处理，将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。护理部主任为组长，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，每护理单元都做到及时登记上报，一份报护理部，一份科室存留，每月汇总分析，在护士长例会上进行反馈。

3.2加强管理职能，提高管理效率护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。

3.3提高护理不良事件防范意识提高安全意识，通过聘请外院专家、法律专家来我院讲座，认真学习相关法律知识，提高防范意识。

3.4消除护理不良事件的隐患护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程;不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事;不可忽视操作中病情变化;不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节，针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

3.5加强职业道德教育，提倡“慎独”精神护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。

3.6加强对护士业务素质培训过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证，随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识。为提高护理人员业务水平，护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课，安排专科护理人员外出学习、进修，选排护理骨干参加管理培训，使护理人员业务能力逐步提高。

3.7有效的激励机制，采取以下措施

3.7.1鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

3.7.2对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

3.7.3对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.7.4对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4结论

非处罚性护理不良事件主动报告制度的建立，有效的激励机制的落实。使护理人员认识到收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源进行细节完善，从而阻止因人为错误引发的严重后果，使护理差错的报告从对立面转化为主动预防，畅通了不良事件的报告系统，有效的降低了护理不良事件漏报率;同时通过及时报告，汇总影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，交流对应措施等活动，提供分享病人安全信息的机会，广泛的信息共享及分析，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进护理质量的目的。

参考文献

[1]杨铭霞.护理不良事件发生原因及对策[J].中国社区医师，2011，19（10）：101-102.

[2]汪晓攀，韩琴等.护理不良事件无惩罚原则管理效果探讨[J]，护理学杂志，2010，11（6）:96-97.