血液灌流联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析

血液灌流联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析

乐道平林宇芳胡韶山邓云张天大李潘孝李

乐道平林宇芳胡韶山邓云张天大李潘孝李鑫

(福建省宁德市医院重症医学科352100)

【摘要】目的探讨血液灌流(hemoperfusion，HP)联合连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症胰腺炎(severeacutepancreatitis、SAP)的临床疗效。方法将59例SAP患者随机分为治疗组(A组)和对照组(B组),A组30例采用内科综合治疗+HP+CVVH治疗;B组29例采用内科综合治疗+CVVH。观察治疗前后临床症状体征及白细胞(WBC)、血淀粉酶(AMY)、血糖(Glu)、肝肾功能、内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)结果。结果两组患者WBC、AMY、Glu和ALT在治疗后7天均有不同程度的降低,其中治疗组更明显,差异有统计学意义(P<0.01);Cr在A、B组明显降低,但差异无统计学意义(P>0.05);A组治疗后AMY低于B组(115.12±45.02)U/Lvs(164.31±39.42)U/L(P<0.01)。两组治疗后血清LPS、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显下降,与治疗前比较差异有统计学意义(均P<0.01)。两组间治疗后IL-6、IL-8比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论HP联合CVVH治疗SAP能迅速改善临床症状体征,显著降低WBC、AMY、Glu、LPS、TNF-α、IL-6、IL-8水平,提高患者存活率。

【关键词】血液灌流血液滤过胰腺炎

【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-010-02

急性重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是一种临床常见的急腹症,起病急、进展快、病死率高;出现一个器官衰竭的病死率>36%,多个器官衰竭的病死率为47%[1]。随着对SAP发病机制认识的深入,其治疗策略也由首选外科手术治疗转为首选内科综合治疗。连续性血液净化治疗就是其中一种重要的支持治疗[2],目前利用血液灌流(hemoperfusion，HP)联合连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗SAP的报道较少见。现将我院重症医学科利用HP联合CVVH治疗SAP30例的临床资料进行了回顾性分析,探讨影响治疗效果的相关因素,现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择2009年7月至2013年12月住院的急性重症胰腺炎59例,患者均于症状出现后24小时内入院,所有患者无胃肠、糖尿病、肿瘤及自身免疫性疾病病史。重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准为急性胰腺炎伴有下述4项临床表现之一者：①伴有休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；②伴坏死、假性囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；③Ranson评分至少3分；④APACHEⅡ评分至少8分为标准[3]。随机分为治疗组(A组)和

对照组(B组)。A组30例,男17例,女13例,年龄26～67岁,平均(40.2±10.6)岁;B组29例,男19例,女10例,年龄25～69岁,平均(41.3±11.8)岁,两组患者在年龄结构、病情轻重等方面差异无统计学意义,具有可比性。

1.2方法两组患者采用综合内科治疗方法基本相同,即给予重症监护、入院2天内禁食、第三天空场营养、胃减压、质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素、保护肝肾和支持治疗。A组30例采用综合内科治疗基础上,进行67次HP+CVVH治疗(部分患者行3次HP治疗),治疗前选用双腔管建立股静脉通道,应用中国珠海健帆JF-801装置、珠海丽珠HA330树脂灌流器进行血液灌流,血流速度150ml/min，2h后停止灌流，利用原有股静脉通道，立即使用美国百特AquarisCRRT（HF1200血滤器）进行CVVH治疗：血流速度180ml/min，改良PORT配方，前置换2000ml，后置1500ml/min,根据活化部分凝血酶原时间确定使用肝素钠剂量。B组29例采用综合内科基本治疗方法＋上述CVVH治疗方案。

1.3观察指标生化指标:于治疗前、治疗后第7天分别抽取静脉血标本,检测血常规、血淀粉酶(AMY)、血糖(Glu)、肝肾功能;细胞因子:内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-8。在每次治疗前后抽取静脉血10ml,分离血清后在-70℃保存备检。LPS采用鳖试剂盒,上海伊华临床科技公司提供;TNF-α、IL-6、IL-8采用酶标法,试剂盒由上海森雄公司提供;按试剂盒说明书操作。临床指标:观察记录临床症状、体征变化。

1.4疗效判断A、B两组均在治疗第7天时评价疗效:如临床症状、肝肾功能、血常规、AMY、LPS、TNF-α、IL-6、IL-8水平。出院时转归:治愈、

死亡或自动出院。

1.5统计学方法应用SPSS13.0软件包分析数据,所有数据以均数±标准差(x-±s)表示。两组间比较用成组设计的t检验,治疗前后比较用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效A组30例患者经治疗后,全身乏力、腹胀症状均有所改善,食欲好转,好转率(93.3%)。B组29例(92.6.%)好转。A组好转率与

B组比较差异无统计学意义(χ2=2.619,P>0.05)。A组28例全部治愈，死亡1例，转入上级医院1例;B组治愈27例,死亡1例;自动出院1例。

2.2治疗前后WBC、AMY、肌酐(Cr)等指标的比较两组患者WBC、AMY、Glu、丙氨酸转氨酶(ALT)在治疗后7天均有不同程度的降低;AMY降低,其中A组更明显,差异有统计学意义(P<0.01)。Cr有所下降,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后AMY比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1两组治疗前后WBC、AMY、Cr、GLU、ALT的变化(x-±s)

注:与治疗前比较,P<0.01

3讨论

SAP的发病机制主要涉及始动因素作用下腺细胞内酶原激活和分泌受阻以及由此引发的全身炎症反应。SIRS和Sepsis的持续时间和严重程度决定着病情的严重程度，并影响预后。SAP胰腺组织的损伤过程中一系列炎症介质如氧自由基、血小板活化因子等起着重要的介导作用,从而促进了AP的急性发展。SAP时,胰腺血流量和微循环灌注量显著降低,炎症介质在微循环中发挥了重要作用;晚期,机体免疫功能下降、肠道通透性增强等原因,使细菌易位发生感染可导致脓毒血症。IL-6是一种重要的急性反应期炎症介质,主要由活化的单核巨噬细胞产生;IL-8可能是AP血清中最早产生的炎症介质,其主要作用是使中性粒细胞脱颗粒释放大量活性酶,其中弹力蛋白酶是导致胰腺炎症的主要酶之一。SAP期间,TNF-α由胰腺实质中浸润的白细胞产生,TNF-α除刺激IL-6和IL-8产生外,还能刺激产生并播散几乎所有严重败血症中的有害物质。目前，CVVH可用于治疗SAP的概念已被广泛接受，但CVVH对SAP的疗效褒贬不一，争论激烈。有研究认为，通过CVVH可清除部分炎性介质，但Schetz等认为，临床关于CVVH诸多益处的报道都是非对照及回顾性的，其证据不够充分。Sander等在最近的临床研究中发现，连续血液滤过可增加血浆IL-6的清除，而对TNF-α则无改变，认为血液滤过并不能有效减少细胞因子水平。经典的CBP技术在改善患者的代谢及体液平衡中作用明显，也能清除一些细胞因子，但血浆细胞因子浓度并未显著下降，因此，有必要将血液滤过与其他血液净化方式联合应用。本研究结果发现,治疗组患者经HP联合CVVH治疗后,全身乏力、腹胀症状均有所改善,食欲好转,较对照组改善明显。两组患者WBC总数、血淀粉酶、血糖在治疗后7天均有不同程度的降低;ALT、Cr有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组间AMY比较差异有统计学意义(P<0.05);A、B两组治疗后血清LPS、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显下降,但A组血清LPS、TNF-α、IL-6、IL-8的下降较B组明显，差异有统计学意义(P<0.01)。说明HP对于血清LPS、TNF-α、IL-6、IL-8的下降有重要作用,HP联合CVVH治疗优于单纯的CVVH的治疗。HP作用机制是将患者血液引出体外，经过吸附剂的吸附作用清除各种致病因子，为进一步治疗创造条件和争取时间，成为危重病救治中多器官支持疗法的手段之一。目前认为血液灌流在SAP治疗中具有以下作用：①通过吸附作用进一步加强清除细胞因子的作用；②可以较好的清除中大分子的炎症介质，尤其是炎症反应的始动因子内毒素和TNF-α，有望阻止或延缓炎症反应的发展，提高SAP患者的生存率。我们的体会是:SAP发病早期产生过量的各种化学介质是导致全身性炎症反应综合征和多器官功能衰竭等全身性反应的重要因素,因此清除化学介质有着重要地位,而HP是达到这一目的行之有效的手段;合并肝肾衰竭时,CVVH也能有效地除去体内潴留的代谢废物和病因相关物质;CVVH还能有效清除细菌易位造成脓毒血症时的LPS,清除心肌抑制因子、内皮素等改善血流动力学,降低弥漫性毛细血管内凝血（DIC）的危险性;还可以通过置换液中电解质成分的调整,纠正患者电解质和酸碱平衡紊乱。总之,TP+CVVH治疗是近年来治疗SAP重要手段之一,它能迅速改善患者症状和体征,提高成活率，关键之处在于早诊断、早治疗,选择合适的血液净化方式，TP+CVVH是一种比较安全、有效的重要治疗手段。

参考文献

[1]韦春秋.老年重症急性胰腺炎55例临床分析[J].内科，2008，3(4):5532554.

[2]祝伊琳.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的进展[J].国际移植与血液净化杂志,2007,5(2):124.

[3]刘大为.实用重症医学[M].人民卫生出版社,2010:669.1992,22(3):2002203.