肘关节镜手术治疗的相关进展

肘关节镜手术治疗的相关进展

桑鹏刘毅

桑鹏刘毅（遵义医学院附属医院关节外科贵州遵义563000）

【关键词】肘关节镜手术治疗研究进展

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0023-01

肘关节独特的解剖以及邻近多个血管神经结构，对技术过程的严格要求，限制了肘关节镜在临床中的应用。随着关节镜设备和技术的改善进步，关节镜在近几年取得了长足的发展，使其应用更为安全容易，并扩大了评估和治疗肘关节疾病的适应症。肘关节镜已成为肘部疾病外科治疗不可缺少的手段之一，其带来的疗效备受好评和关注。与经典开放手术相比，肘关节镜更具优势。关节镜允许关节内良好视野，能详细了解整个关节，无需打开关节各组成结构，保证其完整的联合，同时减少术后疼痛。此外，并发症发生率更小，康复速度更快，能迅速恢复日常活动。通过关节治疗后患者受益良多，恢复了过去的活力。相对于膝，肘关节更具挑战性，当保守治疗不能恢复肘部运动在一个可接受范围内，开发的技术已被证明是成功的选择，尤其是关节镜技术，使得近几十年来关节镜的使用已经变的越来越流行[1-3]。本文主要针对肘关节镜手术治疗的相关进展作一概述。

1手术体位

肘关节镜操作更困难的原因是间隙窄、弧度大、分区多，肘关节镜的临床应用相对受限，因此手术姿势的选择至关重要，是手术成功必不可少的因素之一。

手术姿势经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展。20世纪80年代末Andrews等提出肘部病变的关节镜手术取仰卧位进行治疗，确定初步肘关节镜手术操作标准并逐步标准化。仰卧位被越来越多的关节外科医生采纳。1989年Poehling等发展了俯卧位，是关节镜技术在肘关节疾病应用史上一次质的飞跃。1992年O′Driscoll和Morrey提出侧卧姿势，丰富并促进了肘关节镜技术发展，有助于肘部手术进行。

目前临床上对手术体位的选择及应用争议颇多，无论哪种体位都需具体问题具体分析，术前做好评估初步拟定体位，配合术中情况而改变，保证手术成功率及疗效。

2手术入路

2.1肘关节镜常用入镜点

①内侧入路：包括近端前内及前内2个入路，均可探查外侧间室及部分前室，能清晰的可视化肘关节外侧解剖结构，完成对肱小头骨、桡骨小头及前、外侧关节囊的观察。两种入路在探查视野的范围、操作灵活性方面无明显差别，通过对镜头角度旋转及指导助手辅助相应的肘部体位，能增大观察范围。近端前内侧入路位于肱骨内上髁近端2cm，内侧肌间隙前方2cm，该穿刺点组织较疏松且远离尺神经（肱骨内上髁后方）。而前内侧入路侧位于肱骨内上髁远端并靠前2cm处，通路需经旋前圆肌（肌腱移行部）和指浅屈肌。近端前内侧与前内侧入路二者相比，前者更为安全及容易。

②外侧入路：由5个入路组成，主要观察前间室及部分外侧间室。可镜下探查肱骨滑车、冠状突、冠突窝及内侧关节囊。中外侧入路（软组织点）该位置浅，距关节囊近，能准确定位穿刺建立门户通路，关节内镜子操作较容易，配合后正中入路能满意的观察后间室，不足点为观察前间室范围有限，故不做常规入路通道，但常规作为关节膨胀的注水点和观察后间室时的辅助通路；外侧垂直入路与软点解剖上的相似，能准确定位，入路较为安全；前外侧入路是仰卧体位的标准入路，应用较为成熟。但外侧垂直入路和前外侧入路操作时镜子旋转困难，视野小，易造成关节软骨损伤，故也不作为常规入路的选择；近端前外侧及前上外侧入路镜下的视野范围大、操作灵活，为外侧入路中较为满意的入路。

③后侧入路：后侧入路主要用于后侧间室探查与清理，通过肱三头肌腱中央而建立，是一个安全入路。和软点一样可作为注水通道，作为注水通道时与软点相比液体渗漏少，关节持续膨胀效果满意；镜子操作方便，能够清除的观察肘关节后间室病变并处理。故即可作为常规注水点，又是安全可靠的后间室病变处理通路。

2.2入路点与邻近神经的关系

还没有一套公认的最安全、最有效的组合供使用，但前内侧、前外侧和后侧入路是仰卧位时较常用的入路；俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路。

3手术适应症

3.1关节游离体。

3.2骨性关节炎。

3.3剥脱性骨软骨炎。

3.4炎症性关节(滑膜切除)。

3.5创伤性或退行性肘关节粘连的清理松解。

4手术并发症及防治

4.1感染深部感染和浅表感染，前者少见。据临床资料回顾发生率为0.8%，感染多发于长期需接受类固醇激素治疗的患者。术前充分评估、手术过程中贯穿强化无菌概念及操作规范、手术器械严格消毒、术后预防使用抗生素（必要时），关节镜手术的感染率是非常低的。如发生肘关节严重感染，应用大剂量抗生素配合关节腔冲洗引流，根据药敏结果更换抗生素，做到有效治疗。临床上后者相对较多，多见于手术入口持续渗出或引流管时间过长所致的逆行感染，故严格控制拔出引流管时间非常重要。发生浅层感染后应早期预防性使用抗生素，加强术区换药，提前闭合（缝合或蝶形胶布）引流管所致孔隙，避免因炎症性假道形成增加逆行感染风险。

4.2关节僵硬与积液僵硬易发生于开放性手术后，肘关节镜也不例外。目前原因尚不清楚，可能与术后疼痛有关，故无论是开放性手术还是微创性的关节手术，术后良好的镇痛配合合理、早期的功能锻练很重要；而对于术后48-72小时关节肿胀者，结合查体可诊断为积液，予行关节穿刺抽液后加压包扎，嘱患者患肢制动，卧床休息，多能消退好转。对术后无明显诱因关节出血的患者，应排除关节血友病的可能。

4.3神经功能障碍包括永久和短暂的神经功能障碍。①永久性障碍最常见原因是直接损伤，主要与操作有关，包括解剖结构变异，骨性固定结构破坏，术前评估有误，难以判断准确神经位置，故造成神经完全或部分离断等严重损伤；②术中止血带时间过长、麻醉持续神经阻滞、术中被动活动范围过大致术前已存在关节挛缩的神经牵拉损伤，为短暂的神经功能障碍更常见的损伤原因。避免神经损伤需对神经的走行有清楚的认识，必要时需在尸体上熟悉解剖关系，也可以常规对神经探查，明确位置做好标识，做到心中有数，因此，注意细节是很重要的，有助于防止血管神经并发症。

4.4其他①手术器械部分断裂脱落：需立即完整取出异物，避免继续损伤，术后可预防性使用抗生素；②筋膜间隙综合症：主要原因是冲洗液直接进入或误注入筋膜间隙。防与治：准确定位注水点，操作开始时可予弹力绷带缠裹患肢远端，防治冲洗液进入；如已发生需及时切开减压。但发生罕见，未见临床有明确报道。

5总结与展望

综上所述，关节镜的可视性及微创性有助于诊断和治疗，同时最大限度的减少手术创伤。细心挑选患者、检查（详细的体格检查和影像学资料）、门户位置（手术体位及入路）、尽量减少并发症以及术后详细的康复锻炼对肘关节镜的应用是至关重要的，是精心规划的过程。成功应用肘关节镜需要满足以下几点：(1)熟知肘部的局部解剖及镜下的变化；(2)定位技术精准，严格执行程序规则；(3)良好的技术和经验丰富的外科医生。肘部的退化性关节炎的发生率似乎越来越普遍，如不予尽早及时干预治疗，可能会引起严重的残疾。虽然最初以非手术治疗为主，但随着疾病不可逆发展，手术治疗逐渐应用于肘关节骨性关节炎的诊治。特别是关节镜技已成已成为一种安全、有效的手术管理模式，结果媲美或优于开放手术。

参考文献

[1]傅浩.关节镜在肘关节病的应用[J].广州医药,2004,4(35):3-6.

[2]林道贤.关节镜外科进展[J].广东医学,2002,5(23)∶441-443.

[3]郑佳鹏，张春礼.肘关节镜技术进展[J].中国矫形外科杂志，2008，22（16）：1708-1710.