PPH术治疗混合痔术后出血10例治疗心得

PPH术治疗混合痔术后出血10例治疗心得

张金恩谭群英杨晓歌李涛张萍

张金恩谭群英杨晓歌李涛张萍（云南玉溪市中医医院肛肠科653100）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0041-02

【摘要】目的解决痔上粘膜环切钉合术(ＰＰＨ)术后出血并发症。方法探讨PPH术治疗混合痔术后出血并发症的关联性。结果寻找防范各种止出血办法。结论中西合参预防、减轻或消除术后各种并发症值得推广。

【关键词】PPH术后出血心得

2007年以来我们采用痔上黏膜环切术(PPH术)对混合痔患者施行治疗1000例,手术均一次成功，术后均有下腹部坠胀不适和肛门烧灼状疼痛，给予肌注曲麻多均可缓解。术后排便，无明显疼痛，无肛门突出异物感，未见痔核脱出。检查肛门内外已无肥大痔体。创口平均愈合时间12天，术后患者住院时间平均10天，因简化了手术操作过程，使手术变得简单、方便、快捷，取得了良好的效益；但由于手术中出血问题原因，吻合器钛钉刺激症，吻合口狭小等并发症发生导致患者满意度减低。现将术后发生大出血10例有关资料进行回顾性总结、分析，报告如下:

1、临床资料

1.1所有出血病人术前诊断混合痔Ⅲ期2例、环状混合痔Ⅲ期8例均为内痔为主的混合痔；符合PPH手术标准；男4例，女6例，年龄38～50岁，发病时间2～8年，术前排出手术禁忌症。

1.2使用耗材均采用招标的国产PPH配套器械，包括一次性使用圆形痔吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。

1.3手术方法严格按照强生公司推荐的操作步骤进行操作，用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器收到刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。击发吻合器，松开手柄，静待30s.将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。

1.4手术常规给予静滴抗生素、止血以及对症支持治疗3天即可。

1.5术后出血病人资料如下：

2、治疗方法

在建立静脉通道，吸氧，心电监护等情况下，给予静滴注射用血凝酶2-4支；麻醉下给予缝合止血，一般情况下给以清创缝合治疗即可；对痔核脱落期坏死创面组织创面渗血者用37℃的0.9%生理盐水加压止血，然后在活动性出血组织上放置明胶海绵并用7号丝线“∞”贯穿缝扎止血；对广泛性渗血，可在出血点基底部1：1的消痔灵注射硬化等；必要时给予气囊袋压迫止血。

在生命征平稳时，根据中医四诊合参进行辩证施治。

3、典型病例报道

普某某女住院号127011农民因“肛缘突起肉状物反复出血5年伴肿痛4天”于10月27日以“环状混合痔”收入院，入院行相关理化检查，排除手术禁忌症，签署各项手术同意书，于10月28日在鞍麻下完成“直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术”，手术后给肛肠科二级护理，半流质饮食，给予静滴头孢美唑、氨基酸针预防感染、止血、营养、对症支持治疗，每日中药坐浴、涂搽、红外线治疗，在日常的各级医师查房治疗病情一天天好转，病情平稳观察准备出院。

11月6日凌晨02：50分（即手术后第9天），努挣排便后肛门流血量约100毫升左右，当班主管医师及时给予局麻下缝合清创止血术，共计出血约250毫升，04：30分术毕安返病房，术中血压波动在100-80/70-50mmhg之间，未出现昏厥，术后给予扩容、止血、支持治疗。

06：20病人诉头昏、腹胀、肠鸣、欲解大便，血压85/53mm，脉搏105次/分，呼吸21次/分，肛门指诊后见紫红色血液从肛门内溢出，血压仍有下降趋势，仍考虑有继续出血可能。开具相关理化检查等处理后，在全麻下行清创缝合，经过3小时抢救，09：30血常规：WBC10.62×109/L，N95.4%，L3.2%，RBC2.61×109/L，HGB80g，HCT0.24%，PLT83×109/L，PCT0.9mmol/L，术中共输血5μ“O”型悬浮红细胞，考虑诊断：1、PPH术后继发大出血2、急性失血性贫血（重度）。于10：30分安返病房，在征得家属同意，继续给与输入悬浮血红细胞5单位、血浆600毫升、冷沉淀10单位等纠正贫血、补充血溶量支持治疗，术后改Ⅰ级护理，吸氧，心电监护，输血、抗感染，纠正电解质，抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，氨基酸注射液等对症支持治疗等，经一周治疗治愈出院。

4、讨论

PPH术治疗混合痔是目前较理想的一种方法,术后并发症少,国内文献PPH发生出血病率在30%。本组治疗1000例,大出血10例，占1%，探其原因:

4.1术前应详细检查病人的出血和凝血时间，对出血和凝血时间异常者：如肝功能异常者，凝血功能障碍的血小板减小症、纤维蛋白及凝血因子缺乏症等。

4.2术后止血不彻底,术后吻合口部有渗血,压迫后不见出血而未行缝扎止血。

4.3吻合口部分铁钉松脱。

4.4术后纳食过少导致贫血、低蛋白血症、营养不良致吻合口愈合不良等。

5、心得体会

我们除严格掌握手术指征，时时注意细节，体会如下：

5.1急症抢救时仔细体检，明确原发病灶、出血量的多少，更好掌握应急方案，及时开通静脉通道，通知二线班等以便组织抢救。

5.2麻醉充分、止血彻底：术中止血要求暴露良好，没有充分的麻醉，就会影响术中操作；尤其在身体较差是积极给以全麻或其他较好的麻醉以保证安全，谨防局部麻醉药物的中毒；手术中预防性在3、7、11点位母痔区吻合口处易出血处给以缝合止血。

5.3针对钛钉脱落期出血问题，吻合口出血缝合线尽可能延期（手术后5-8周）拆线，我们观察病例中没有特殊反应。

5.4认真清除陈旧性瘀血：出血后往往直肠壶腹内积存有大量积血，要彻底清除肠腔积血，否则抢救过程中时有血性物流出，影响止血操作；必要时可以配合按压腹部增加腹压排出积血，有利于术后出血观察。

5.5缝扎止血细节：局部组织较腐烂或脆烂时缝合出血点时贯穿组织基地“∞”缝合时局部加盖明胶海绵以免用力打结时过度切割组织导致创面组织的扩大；伤面广泛性渗血，经—般处理效果欠佳者，可于出血点基底部注射硬化刑，如1：1的消痔灵等。位置较高的出血点，不便结扎，或肠腔内较大的创面渗血，最好用37℃的0.9%生理盐水加压止血，甚则给予气囊袋压迫止血。

5.6加强术后肛门检查，定期（3-5天）扩肛至完全愈合，谨防患者恐惧排便疤痕缩小导致肛门狭小。

5.7出血超过1000毫升以上，根据各种化验结果，及时大量调整成分输血，尽可能输注血冷沉淀物对防止发生DIC具有重要意义。

5.8术后应使用抗生素：静脉滴注有效的抗感染药物，防止局部感染加重，必要时根据局部分泌物培养结果使用抗生素。

5.9中医治疗：患者病情平稳时根据患者的需求进行中医辨证施治，对降低患者出血、提高局部伤口组织生肌敛口有积极的意义。

参考文献

[1]2009年成都中华医学会外科学分会肛肠外科学组《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》.

[2]黄延庭.痔的近代概念.大肠肛门病外科杂志，2000；6(3):20.

[3]张东铭.痔的分类与治疗学的现代概念.大肠肛门病外科杂志,2000;6(3):24.