恶性肿瘤深静脉血栓形成诊治进展

恶性肿瘤深静脉血栓形成诊治进展

范蒙沈丽达

范蒙沈丽达（昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院肿瘤内一科云南昆明650018）

【摘要】血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因。恶性肿瘤患者合并血栓形成,不仅增加治疗难度,而且降低患者生存质量及缩短生存期,因此恶性肿瘤与血栓性疾病的相关性受到临床医生的广泛关注。早发现规范诊治恶性肿瘤深静脉血栓形成，可提高患者的生活质量，延长生存期。

【关键词】恶性肿瘤深静脉血栓形成

【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0042-02

1流行病学

近些年来，随着恶性肿瘤病人的增加，肿瘤合并深静脉血栓的患者也不断增多。研究发现，恶性肿瘤患者DVT（深静脉血栓）发生率为10-30%，与非肿瘤患者相比，增加了约4-6倍[1]。在Goldhaber等的一项报道中，分析5451例彩超诊断的DVT，其中32％为肿瘤患者[2]。某些特定类型的肿瘤[3],如原发性脑肿瘤、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌及非小细胞肺癌合并血栓形成的风险较高。不同部位、不同病理类型的恶性肿瘤对DVT形成的影响也有所不同，国外报道胰腺癌、卵巢癌和中枢神经系统恶性肿瘤DVT的发生率最高，其次是胃肠道肿瘤、肺癌和卵巢癌，皮肤癌、前列腺癌DVT的发生率最低。

血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因。恶性肿瘤患者合并血栓形成,不仅增加治疗难度,而且降低患者生存质量及缩短生存期,因此恶性肿瘤与血栓性疾病的相关性引起临床医生的广泛关注。

2高危因素及发病机制

恶性肿瘤患者发生血栓的危险性与多种因素相关[4]，包括原发肿瘤部位、病理类型、转移情况、年龄、活动减少、感染和治疗措施等。肿瘤类型不同，其相关性血栓形成的发生率也不相同。肿瘤转移可导致病情恶化，从而使血栓形成的发生率明显升高。化疗时细胞毒药物可以促进或加速血栓形成，因此化疗患者VTE的发生率高于非化疗时的6.5倍[5]。放疗可严重损伤血管内皮细胞，导致肿瘤细胞促炎因子的释放。接受手术治疗和植入中心静脉导管的恶性肿瘤患者发生血栓的危险度升高。其他因素，如长期的活动受限、肿瘤压迫等，导致恶性肿瘤的静脉血流处于静滞状态，并发生涡流，从而促使和加重了血栓形成。

恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂。1）肿瘤细胞释放的一系列细胞因子、宿主的免疫反应,恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡,使机体处于易栓状态；2）抗肿瘤的治疗如化疗、放疗，手术等可以加重上述失衡状；这些因素都参与了全身凝血功能状态的改变，最终导致了DVT的发生[6]。3）机体的易栓状态对肿瘤的生长、转移起促进作用，形成一个恶性循环，最终导致血栓形成。常见的原因主要有有创伤，手术，静脉炎，长期卧床等。在恶性肿瘤患者中，即使不存在上述危险因素，其DVT的发生率仍明显升高。

3临床表现

除原发肿瘤的表现外均出现单侧或双侧肢体肿胀、疼痛、表浅静脉扩张及皮温增高[7]。DVT发病较急,12-24h内患侧肢体出现肿胀、无力。完全性阻塞者肢体肿胀压痛明显,皮温降低,皮色发紫,伴有下肢静脉曲张，足背动脉搏动扪不清。不完全性阻塞者肢体肿胀较轻,皮色正常或轻度改变。

临床上将血栓分为上肢和下肢深静脉血栓，其中下肢深静脉血栓发生率高。下肢深静脉血栓又分成三种类型，即周围型、中心型和混合型。

周围型下肢深静脉血栓形成也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛。中央型下肢深静脉血栓形成也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。

4血栓的诊断

一般认为诊断VTE的金标准是静脉造影，但其缺点是有创，费用较高，有一定危险性和并发症，对于浅表和肢体部位的血栓多选择超声显像，超声显像是一项无创又特异的检查。具体检查方法如下：

4.1血液流变学阻抗体积描记测定[8]：测定腿、脚以确定血液循环的状况，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。

4.2血浆D二聚体测定[8]：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞0.5mg/L有重要参考价值。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞0.5mg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

4.3彩色多普勒超声探查[9]:下肢深静脉血栓形成的超声下表现为：血栓阻塞部位管腔增宽，腔内见实质性细密光团，急性期呈均质低回声，慢性期呈不均质、不规则中等或强回声。完全闭塞时彩色多普勒显示无血流信号，不完全闭塞时可见血流充盈缺损，周边缝隙状血流信号，其中部分急性期不完全闭塞的血栓近端可随血流而略微浮动，若有继发下肢深静脉瓣功能不全，行乏氏实验可见管腔有明显血流返流。其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。

所有患者在出现肢体肿胀时均采用彩色超声仪,进行高频血管彩超检查,管腔完全阻塞者用探头压迫该段静脉时,管腔不被压扁;不完全阻塞者,在管腔一侧探及很细窄的血流信号。

4.4放射性核索血管扫描检查[10]：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，出现血流嵌顿，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。

4.5螺旋CT静脉造影:表现为“双轨征”或管腔节段性不规则狭窄或中断,患侧下肢静脉管腔横径较正常侧明显增粗。是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

4.6静脉造影[11]：是DVT诊断的“金标准”。表现为：中断、闭塞：会出现深静脉可能被血栓完全堵塞而不显影，或者出现造影剂在静脉某一平面上时突然受阻的现象，见于DVT的急性期;充盈缺损：深静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或长条状造影剂密度减低区域，为DVT的诊断依据;部分再通：部分再通的深静脉不规则狭窄，闭塞静脉不显影，见于DVT的中期;完全再通：完全再通的静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，部分可显示扩张，管壁僵硬、毛糙，形态不规则，见于DVT的后期;侧支循环形成：邻近阻塞静脉的周围有排列不规则的侧支循环显影;浅静脉扩张：大隐或小隐静脉及下肢浅静脉扩张、迂曲。交通静脉扩张，并与扩张的浅静脉相通。

结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

5恶性肿瘤患者血栓的治疗

恶性肿瘤患者合并血栓形成应积极治疗。首先应该治疗原发肿瘤疾病；其次是治疗深静脉血栓。下肢静脉血栓形成的治疗分为非手术治疗，手术治疗，静脉腔内治疗[12]。

非手术治疗主要是应用抗凝、溶栓、祛聚、消肿药物，使血栓逐渐消溶，肿胀缓解。早期药物治疗下肢静脉血栓有较好效果，但药物治疗并不能改善远期效果，仍有约百分之五十的病人将遗留后遗症。

手术治疗，即切开静脉用球囊导管的方法取出血栓。其适用于急性期的患者，手术越早越疗效越好，但手术治疗过程中可能出现血栓脱落堵塞肺动脉，易导致病人突然死亡。

静脉腔内治疗是目前国内外先进的治疗方法，首先通过外周静脉途径利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，既可以阻止自发性下肢静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，也可以阻止手术过程中血栓的脱落，防止了肺栓塞的发生。然后，再通过手术切开静脉取栓，这样既防止肺栓塞的情况发生，同时使下肢血流迅速回复，改善了肢体回流障碍，减少远期下肢血栓形成后遗症的发生，降低了致残率。

6研究展望

从目前国内外的研究来看，恶性肿瘤合并血栓形成越来越受到人们的重视。筛选出高危恶性肿瘤患者，并进行预防性治疗，指导临床对肿瘤合并血栓患者进行早期诊断、早期治疗，提高患者生活质量，延长患者生存期。

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