谈急性心肌梗塞的溶栓治疗

谈急性心肌梗塞的溶栓治疗

陈洁(黑龙江省长水河农场164007)

【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0084-01

心肌梗塞抢救成功后，不少患者由于某种原因突然猝死，也有部分患者痊愈不久再度梗塞，造成不可挽救的遗憾。近五年来我院对6例急性心肌梗塞（AMI）患者进行静脉溶栓治疗来改善血液流变性，提高纤溶能力，迅速溶解血栓，疏通闭塞的血管，就溶栓疗法治疗急性心肌梗塞谈体会如下：

1首先应掌握治疗目的

总的目的是为了减少梗塞急性期病死率，保持有效生命。治疗必须达到以下几项要求：（1）挽救濒临坏死边缘的心肌；（2）缩小梗塞面积；（3）保持恢复心肌功能；（4）预防血管再阻塞；（5）减少因溶栓治疗而发生不良反应。为了达到上述要求，必须使闭塞的血管及早再通。心功能在治疗后4-6周能得到改善，用核素及超声心动图可以观察判断其功能状态与坏死程度。

2溶栓药物选择

目前国内运用溶栓药物有：（1）链激酶（SK）；（2）尿激酶（LK）；（3）组织型纤溶蛋白溶解酶原激活剂（t-PK）；（4）腹蛇抗栓酶等。

链激酶因其有发生过敏反应的机会多，故临床运用不普遍。（t-PA）因价格昂贵，故临床运用受到一定限制。LK是从新鲜尿中提取物，该药无抗原性和致热原，故无过敏反应，而且在梗塞有发展时可重复运用，因此运用较广。其作用是激活血梗中纤维蛋白不断消耗造成血液不凝有出血副作用，目前正在摸索给药方法及剂量。

3溶栓用药时间及注意事项

梗塞范围降低率与给药时间成正比。即给药越早，梗塞范围降低率较高。若能在梗塞发生2小时内给药，效果非常理想。目前国内暂定为6小时为限。若缺血时间过长，则有再灌注损伤危险。溶栓用药前，常规测血压，血小板计数，凝血时间，凝血酶时间，血清酶。给药后给予心电监护，每30分钟作ECGI连续三日，经常询问病人胸痛情况，观察心电图变化及有无灌注心律失常或出血情况，观察心电图变化及有无灌注心律失常或出血情况。

溶栓禁忌症：（1）活动性内脏出血（如溃疡病）；（2）有主动脉夹层瘤；（3）严重未控制的高血压，有出血性脑血管病史；（4）严重肝肾功能障碍或血液病有明显凝血障碍或出血危险者。

4溶栓血管再通的临床指标

急性心梗（AMI）坏死区心肌释放的酶经淋巴管及侧支缓慢回流到体循环中，以冠脉闭塞解除，将把酶很快冲洗人体循环中。故观察酶峰提高前可作为冠脉是否再通的敏感性是95%，特异性88%。闭塞冠脉再通后，缺血心肌恢复血供，使胸痛症状缓解，抬高的ST段迅速移回等电位线。冠脉再通后可出现再灌注心律失常。冠脉再指标有如下几点：（1）抬高的ST段在输注溶栓剂后24小时迅速回降75%。（2）胸痛自输注溶栓剂后2小时基本缓解。（3）输注溶栓剂2小时内出现再灌注心律失常。当梗塞部位在下壁，再通时所表现的心律失常可为一过程性窦续,房室传导阻滞（或原有阻滞消失）。（4）血清CPK或MBCK峰时提前。（5）再阻塞的防治。再阻塞发生率在溶栓后最初24小时为8%,主要原因为溶栓不完全,血栓内有残余血栓。因此主张要给抗凝剂防止再阻塞。先用肝素50-70mg静脉滴注,共2日,维持凝血时间为正常的2倍左右,以后给口服抗凝药物如华法令、阿司匹林维持疗程至少4周。