从举证责任倒置浅谈护理病历书写

从举证责任倒置浅谈护理病历书写

王雅萍（辽宁省铁岭市中心医院辽宁铁岭112001）

（辽宁省铁岭市中心医院辽宁铁岭112001）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0169-02

护理病历是住院病人医疗文件记录中的重要组成部分，它记载了病人治疗护理的过程，反映了病人病情演变，对确保病人安全具有重要的法律地位。

1举证责任倒置的概念

2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据若干规定》的第四条第一款第八项中规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

2护理病历的概念及书写要求

2.1护理病历的概念体温单、医嘱单、护理记录系由护士填写或部分由护士填写，统称为护理病历，属客观性病历资料，也就是病人可以复印、复制的内容。

2.2护理病历的书写要求客观、真实、准确、及时、完整并妥善保管。

3护理病历书写过程中潜在的法律问题

3.1护士缺乏自我保护意识《医疗事故处理条例》实施后，院质控小组多次到病房检查护理病历书写情况，发现个别护士对护理病历书写的重要性认识不足。比如：提前记录或记录不及时：有的夜班护士为了减轻第二天早晨的工作量，记录打提前量；还有的护士因工作忙，忽略了护理记录或进行回忆式记录，在记录上出现了大概、可能等不确切字样；另有代抄、代签字、涂改、刮、擦现象；不认真履行告知制度：口头告知，记录上只字不提；执行医嘱时不严密、不及时等等。

3.2在护理记录中主观成分多例如：有一患者在输液过程中出现寒战、高热，护士记录为：患者在输液时发生输液反应，这种诊断性语言包含的就是主观判断，一旦发生纠纷，严重影响举证效果。

3.3医护工作范畴分不清，护理记录缺少连续性例如：滴注化疗药时药物外渗：护士应立即给予处置，作好记录，以后密切观察患处，提供连续性护理的依据。可个别护士却认为：第一次处置了、记录了，以后医生没有什么新医嘱，就可以不再处置，也不用记录了。

上述这些现象都是发生纠纷时的隐患因素，一旦发生纠纷，我们找不到有利的证据资料，严重影响举证效果。

4对策

4.1加强法制教育，提高自我保护意识组织护士学习《医疗事故处理条例》内容并进行考试；护士长及护理骨干参见相关的护理病历书写培训班，然后组织护士学习、分析，提高护士的书写能力、法律意识和自我保护能力。

4.2加大质控检查力度院、科质控小组层层把关，认真检查、修改、补充。并给予具体指导。

4.3加强业务学习，提高护士素质护理人员只有具备了较高的理论水平，扎实的文字功底，才能书写出高质量的护理病历。有计划、分层次安排业务学习，鼓励继续教育，调动护士学习的主观能动性，提高护士的业务素质。

4.4建立特殊记录本，不归档如查房记录、疑难病例讨论记录、隐患分析记录等要妥善保管，增加维权意识。

4.5护理记录要与医疗记录保持一致。

总之，护士只有提高法律意识，提高业务水平及病历书写的规范性，严格自律，才能做到依法行护，防患于未然，适应现代社会的需要，既能很好地为患者服务，又能使自己立于不败之地。

参考文献

[1]占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为《中华护理杂志》2003年5月第38卷第5期.