呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策黄颖

呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策黄颖

黄颖

黄颖(丹东市中医院118000)

【摘要】目的研究分析呼吸机相关性肺炎的发生原因，实施合理的治疗和护理措施加以防范，降低VAP的发生和死亡率。方法将2010年10月～2013年5月收集的36例呼吸机相关性肺炎发生原因做一分析，认真细致的观察呼吸机使用问题、病人本身疾病因素、医护操作、用药及营养状况等，实施规范的护理和预防措施。结果有效的降低了VAP的进展，36例患者中有3例因多器官功能衰竭死亡，其余33例均顺利脱机。结论防止外源性致病菌进入和减少内源性致病菌两方面做好预防措施,合理的使用抗生素,提倡使用密闭式添加无菌蒸馏水和彻底消毒清洗呼吸机后，留取管道细菌培养，确保安全使用的方法是防治呼吸机相关性肺炎的一个重要环节。

【关键词】呼吸机肺炎原因分析护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0033-03

机械通气是临床上治疗急慢性呼吸衰竭患者的有效方法，但其并发症之一呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP）常导致临床治疗上的困难，甚至直接威胁患者的生命，它与患者年龄、个体差异、疾病本身及机械通气时间等相关，早期发现及时处理是抢救成功的关键。本文将2010年10月～2013年5月收集的36例呼吸机相关性肺炎发生原因做一分析，并提出相应的护理对策。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者36例，男22例，女14例；年龄26～75岁，平均44.8岁。经口气管插管16例，经鼻插管20例，后因上机时间过长，呼吸道分泌物较多，行气管切开16例；机械通气时间最长276h，平均68.6h。其中3例因多器官功能衰竭死亡，其余33例均顺利脱机。36例患者均留置胃管给予鼻饲。

1.2VAP的诊断标准：气管插管并行呼吸机治疗2d后出现全身发热，血中白细胞升高，胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积，经防污染标本咽刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10cfu.m-1，VAP是机械通气患者在通气48h后出现的肺部感染。

2呼吸机相关性肺炎原因分析[1]

2.1疾病本身因素ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，这种情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、尿管、各种术创引流、CVP、PICC输液管等的使用及医护人员手的感染也是不容忽视的问题。

2.2药物的应用对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。为预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下行引起感染，也是重要因素之一。

2.3呼吸道管理机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会；气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出；雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。

2.4其他机械通气者处于较高的新陈代谢状态，热能需要极度增加，而营养不良可导致呼吸肌功能下降和机体防御能力下降，故被认为是造成患者脱机困难的重要因素之一，机械通气时间越长，越易引起肺部感染。

引起VAP的危险因素很多，从本组观察中我们可以看出，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率占85.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置及繁殖的场所。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。

3护理对策[2.3]

3.1加强机械通气患者的基础护理

3.1.1采取适当的体位平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸最危险的因素。因此，机械通气者，可取半卧位或头部抬高15°-30°。对血容量不足的休克患者，给予平卧位，头偏向一侧，休克纠正后及时抬高头部，及时消除患者口腔内分泌物，防止误吸。

3.1.2吸痰及抗感染治疗对清醒患者，做好心理护理，使其配合治疗，指导患者进行有效咳嗽（即深吸气后，轻咳1次，再用力咳嗽1次）；昏迷患者及时吸净痰液，疑有感染或已发生感染者，准确留取痰标本送细菌培养或药敏试验，为临床合理使用抗生素提供依据。

3.1.3雾化吸入根据病情每日2～4次雾化吸入，定时翻身，拍背，体位引流排痰，促进痰液排出。禁止在雾化吸入液中常规加用抗生素而产生耐药性；慎用镇静剂及冬眠药物。

3.1.4认真仔细做好口腔护理根据患者口腔内pH值选择口腔护理液，操作时，1人固定插管，1人清洗口腔。根据插管正确位置，每次口腔护理前后记录插入位置，一般20㎝～24㎝，防止插管移位致气道损伤和感染。

3.2气道湿化使用机械通气治疗时，破坏了正常呼吸道湿化功能，加之呼吸机是单向通路，吸入的氧气又是干燥的气体，这就造成了呼吸道内的水分大量蒸发和丢失，使呼吸道内分泌物变黏稠，结痂，纤毛运动减弱或消失。为了保证吸入气体达到生理要求，就要加强对呼吸道的湿化，应在呼吸机湿化器内加入规定量的蒸馏水并做到及时添加，吸入气体湿度控制在32℃～36℃,因为温度过高会引起呼吸道黏膜烫伤，而温度过低而达不到湿化的目的。气道湿化标准为痰液稀薄容易吸出为原则。

3.3正确有效的气管内吸痰及时清除气管内痰液。吸引要彻底，严格无菌操作，每次吸痰不超过15s，吸痰前后给予纯氧吸入1～2min，痰液黏稠时可先向气管内注入3ml～4ml湿化水，用气囊膨肺，使滴入液深入气道稀释淤滞的痰液再将其吸出，先吸气管内，后吸口鼻分泌物。对清醒患者要鼓励其咳嗽，定时翻身、拍背，预防褥疮，促进痰液排出。同时，加强各管道的固定，防止在翻身拍背时脱出，插管患者吸痰管需比插管长4㎝～5㎝，以使吸引更彻底，吸痰应轻柔迅速，同时观察病情，如有紫绀或心率过快应立即停止，吸痰后听诊肺部，以评估吸痰效果。

3.4严格无菌操作认真做好消毒隔离，各项操作前均应彻底洗手，并用84含氯消毒液浸泡，资料证明，仅洗手一项措施可使医院感染发生率下降50%。这足以说明，彻底洗手在医院感染控制中的重要作用，医护人员均应掌握正确的洗手方法。

3.5做好用物及病室消毒隔离

3.5.1用物的消毒机械通气患者，根据病情及血气分析结果，做到早脱机、早拨管。呼吸机管道一般48～72h更换消毒，包括所有送气回路及测压系统管路及测压系统管路以及湿化器罐，强调充分双消毒和彻底洗消剂刷洗，雾化吸入器管道应专人使用，24h更换消毒。消毒一般用84含氯消毒液浸泡，流水冲洗后晾干备用，终末消毒时浸泡晾干后用环氧乙烷消毒后备用。对消毒后的管道要采样做细菌培养，确保使用安全。

3.5.2病室的消毒隔离病室定时通风，使用空气净化机消毒，每日2次，6-8h；紫外线人机共存机器消毒，每日3次，每次60min；物品表面及地面每日用消毒液擦拭3次。每月对空气、物体表面进行细菌学监测，ICU内细菌含量要求：空气中不超过200cfu/立方米。病室温度保持在夏天18℃～20℃,冬天20℃～22℃，相对湿度50%～60%。严格限制人员出入，禁止家属陪住。

3.6加强机体营养补充机械通气患者均伴有不同程度的营养不良，是因为应激激素释放增加而明显干扰代谢，且通过细胞因子介导，引起明显蛋白质代谢异常和负氮平衡，最终导致全身性营养不良甚至耗竭。长期应用呼吸机患者由于人工气道存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加，当营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降；而营养过度，尤其是碳水化全物过多摄入，会增加CO2生成，导致PaCO2升高而增加肺通气负荷和氧耗。因此，凡使用机械通气的患者应给予足够的营养支持，必要时肠外营养，纠正负氮平衡，可用胃管鼻饲法，量从少到多逐渐增加，以及静脉内注入静脉高营养。

3.7做好心理护理机械通气患者由于人工气道造成与外界沟通障碍，孤独感加重，随着疗程的延长，患者对自己自主呼吸的能力产生怀疑，一旦听到要撤机即表现出极度恐惧，担心呼吸困难和窒息发生，故撤机会遭到患者的拒绝。护士应首先了解患者的心理状况，尊重、理解他们，然后有针对性地对患者实施心理支持，要向患者说明撤机的必要性，让患者了解撤机计划和步骤，教会患者做缩唇式腹式呼吸锻炼，护士可与患者共同练习呼吸动作，以增强患者自信心，做好解释工作，解除思想压力，使患者在撤机前处于生理最佳状态，以减少呼吸机的使用时间，从而降低相关性肺炎的发生率。

4预防措施

VAP预防应从防止外源性致病菌进入和减少内源性致病菌两方面着手，要严格执行下列各项必要的措施：①切断交叉感染的传播途径；ICU病房应有良好的通风设备，定期进行紫外线照射或室内消毒。医护人员应带口罩，接触病人和操作前后应洗手。②严格消毒器械：包括呼吸机、雾化器、呼吸机管道等。带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管气管内定时湿化。可采用特殊设计的气管导管，可吸引下、气囊上气管内的分泌物，防止口咽部分泌物直接流入呼吸道，③为不影响胃液分泌和不中和胃酸；可用胃粘膜保护剂硫糖铝来预防应激性溃疡。少用或不用H2受体阻滞剂。对机械通气病人应早给予鼻饲，除了可加强营养支持外，鼻饲液酸化可显著降低胃腔细菌数量。④密闭式添加无菌蒸馏水（既用无菌输液器剪去末端细菌过滤器，并保留上端硬管约1-0.5厘米，将输液器连于无菌蒸馏水密闭瓶，排气后，将末端过滤器余下硬管端插入呼吸机电热潮化器加水口内，衔接紧密，打开输液器原有的调节器，可随时添加蒸馏水）；较好的避免了反复接触开口，增加细菌感染几率。

5治疗[4.5.6]

一旦明确诊断VAP后应采取积极有效的治疗措施，除了治疗原发病以外，主要是合理选用抗生素。在经验性治疗时可联合运用头孢菌素和氨基糖苷类抗生素，或联合应用氨基糖苷类与其他内β酰胺类抗生素。头孢素类可选用三代或四代头孢菌素。然后根据细菌药敏情况调整抗生素的使用。若为绿脓杆菌感染，可用头孢他啶或头孢酮联合阿米卡星（丁胺卡那霉素）治疗；或采用亚胺培南、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）加三唑巴坦（特治星）联合阿米卡星治疗。在注意安全用药等情况下，可考虑联合使用氟喹诺酮类药物或氨曲南（单环类药物）。若为产酶耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，应选用β内酰胺酶抑制剂加内酰胺类β抗生素。去甲万古霉素或万古毒素对MRSA和MRSE极为敏感，对严重病人应予使用。必要时可联合应用利福平或磷霉素。若为厌氧菌感染，可用青霉素、甲硝唑、克林霉素等常用药物治疗。头霉素药物如头孢美唑以及碳青霉烯类药物如

亚胺培南等亦可采用。若合并真菌感染，则可选用氟康唑治疗。在治疗VAP时加强病人的全身营养支持、积极纠正内环境失衡、严格的气道湿化和痰液引流也是十分重要的。目前对呼吸机相关肺炎的治疗仍以联合抗生素治疗为主提倡早期、及时给予充分的经验性治疗覆盖可能的病原菌，在获得定量细菌培养结果之后再使用针对性强、相对窄谱的繁感药物，并给予足够的使用时间，以降低呼吸机相关肺炎病人的死亡率。

6总结

在呼吸机相关性肺炎患者的治疗中，除了临床有效的抗生素应用外，护理工作中的呼吸道管理工作极为重要，而这其中除了平时我们经常强调的进行有效的体疗、吸痰外，严格的消毒措施，及时检查并保持呼吸机管道及接水瓶的清洁无菌以及提倡使用密闭式添加无菌蒸馏水，呼吸机消毒后行管道内细菌采集培养，确保下次的安全使用的方法是防治呼吸机相关性肺炎的一个重要环节。

参考文献

[1]王桂芳，呼吸机相关性肺炎的原因分析，中华护理学杂志，2005.2（14）

[2]中国重症护理网《呼吸机的观察及护理》文献