50例腹腔镜下较大肌瘤剔除术的临床研究

50例腹腔镜下较大肌瘤剔除术的临床研究

万肖芳

万肖芳

（湖北省荆州市江陵县人民医院434100）

【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫较大肌瘤切除术的可行性及临床价值。方法回顾性分析50例本院收治的腹腔镜下剔除子宫大肌瘤患者的临床资料，探讨术后情况，总结术中经验。结果50例受试者于腹腔镜下顺利完成手术，无术后并发症，手术时间短，出血少，平均留院时间短。结论腹腔镜下较大子宫肌瘤剔除术安全可行，操作技能要求亦高。

【关键词】腹腔镜子宫大肌瘤子宫肌瘤剔除术

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0176-01

近年来，腹腔镜技术普遍开展，镜下手术操作越来越普及，子宫肌瘤剔除术的应用范围不断拓展,由通常的剔除肌壁间和浆膜下肌瘤，逐渐发展到较大肌瘤的剔除，手术微创、少血、留院时间短而恢复快[1]，受到患者的欢迎，但对操作人员的要求也越来越高。

笔者总结本院2010年以来在本院就诊手术的巨大肌瘤患者50例进行回顾性分析，观测手术情况，讨论安全性，总结经验，以期为将来的临床工作给以指导借鉴。

1资料与方法

1.1临床病例收集

收集本院2010年1月-2013年12月收治并行腔镜下剔除的腹腔巨大子宫肌瘤患者50例，年龄27-52岁，其中单发瘤体16例，占所有受试者的32%，瘤体多发者34例，占总人数的68%，剔除肌瘤中，肌壁间生发的28例，浆膜下生发19例，分别占总人数的56%与38%)。所有患者均知情同意，且具临床依从性。

1.2术前准备

术前常规行盆腔彩超、三大常规、肝肾功能、宫颈TCT等检查，排除禁忌症及内膜良、恶性病变。全部受试者术前确诊且观测到肌瘤直径膨出过8cm，子宫体积超过12孕周大小。

1.3手术方法常规腹腔镜术前麻醉后，受试者膀胱截石位铺单，暴露肌瘤。脐缘上3cm左右穿刺，CO2内充，腔镜顺利置入后改体位为头低足高，气腹压力保持12mmHg，常规取孔置镜。术中手术方式参考肌瘤生长部位、大小及数量决定，以逐一剔除的方法进行。

1.3.1浆膜下大肌瘤剔除浆膜下大肌瘤附着的瘤蒂，往往宽大而无法暴露完全，可以生理盐水30ml稀释垂体后叶素12单位后局部注射，单极电钩沿其底部环形划开，沿瘤体与子宫浆肌层交界处钝性逐层剥离，窄蒂者则直接用肌瘤钻旋切，直至瘤体被完全切除，双极电凝或镜下连续缝合止血。

1.3.2肌壁间大肌瘤剔除以生理盐水30ml稀释12单位的垂体后叶素，经腹壁定位肌瘤表面切口部位，注入包膜内及瘤体与子宫肌层交界处，缩宫索维持静滴辅助，单极电钩取肌瘤表面膨隆最高点，与子宫纵轴90°切开肌瘤瘤体表面包膜，深入肌核并固定，沿包膜逐层钝性剥离瘤体近半，再以肌瘤钻旋切同时剥离瘤体，双极电凝用于创面止血。瘤体旋切粉碎自Trocar取出。

1.3.3阔韧带内大肌瘤的剔除阔韧带内大肌瘤周围组织较为疏松，但局部血液循环丰富，术中开放阔韧带前、后叶以剥离瘤体时须仔细辨析解剖位置，瘤体剥离后连续缝合，彻底闭合瘤腔且须细心避免损伤子宫动脉或输尿管，剥离下的瘤体粉碎取出，继而冲洗盆腔。

2结果

所有受试者手术均在腹腔镜下顺利完成，随访未发现术后并发症。手术时间50-100min，平均80±21min，术中出血50-130ml，平均90±37ml，术后平均住院时间4.2d。

术后无一例受试者有子宫肌层血肿等并发症发生。其中较困难手术2例，1例为宫颈巨大肌瘤，手术创面血运丰富，缝合止血效果不理想，因术中出血较多给以同型去白红细胞输注，术后3日有轻微贫血，一周后恢复，无并发症发生；另1例受试者，瘤体位于子宫肌壁间并移行至阔韧带深部，瘤体巨大且毗邻输尿管，辨析解剖位置耗时长，且止血不理想，手术时间长达100min，但术后恢复亦较好，复查B超等影像学资料，未显示泌尿系器官受累，亦未发生术后并发症。

整理所有受试者病术后病理报告，送检组织均为平滑肌瘤，常规随访一年，所有受试者均已恢复正常月经，盆腔B超显示子宫复旧良好，未发现穿孔、感染等患例。

3讨论

子宫肌瘤属女性生殖器官常见且多发肿瘤，约1/4女性人口潜存或发病[2]，肿瘤多为良性，随着腔镜设备不断更新完善，手术医师操作水平的逐渐提高，腔镜手术适应证亦随之拓宽，越来越多的子宫大肌瘤亦可经腹腔镜顺利剔除，减轻了病患的痛苦。

3.1审慎选择适应症腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的原始适应症为[3]:中等大小的浆膜下子宫肌瘤(直径<9cm);中等大小的肌壁间子宫肌瘤(直径<9cm),肌瘤数目不多于3个。我们的实践经验总结，是否选择腹腔镜，子宫大小是考虑条件之一，更具决定性的是肌瘤的部位、子宫活动度及操作者娴熟扎实的技术。

3.2不同性质部位的肌瘤不同方法处理

根据肌瘤部位及子宫活动度审慎抉择手术方式，如前壁、宫底部肌瘤或明显凸起的浆膜下肌瘤，手术难度不高，虽体积大，但手术可行；而阔韧带肌瘤的手术难度及风险均较高，即使肌瘤体积不是很大，亦应审慎抉择；后壁较下部的大肌瘤，后期可能影响子宫活动度，亦增加了手术难度[4]。反复的实践经验亦提示，只要选择合适的病例及肌瘤类型,腹腔镜子宫大肌瘤挖除术是完全可行的。

3.3术者应不断提高操作技能，确保手术成功

为保证手术成功、减少出血、避免损伤，首先须术者与助手默契配合，其次，适时适量使用宫缩药物[5]非常有帮助，手术切口的选择也很重要，子宫前、后壁、宫颈段、阔韧带的肌瘤宜取垂直子宫纵轴切口；宫旁(包括真、假性阔韧带)肌瘤，则依据肌瘤膨出方向选择切口，最后，娴熟的剥离与缝合技巧至关重要，这些都是手术成功的关键[6]。

总之，只要术前、术中对病情全面掌握，适度评估，审慎选择手术方式，不断提升腹腔镜操作技术,腹腔镜子宫大肌瘤挖除术是完全可行的。

参考文献

[1]SinhaR,HegdeA,WartyN,etal.Lapanoscopicmyomectomy:enucleationofthemyomabymorcellationwhileitisattachedtotheuterus[J].JMinimInvasiveGynecol,2005,12(3):284-289

[2]ubuissonJB,FauconnierA,FourchotterV,etal.Laparoscopicmyomecto-my:predictingtheriskofconversiontoopenproce-dure[J].HumReprod,2001,16(3):1727-1731

[3]DubuissionJB,FauconnierA,Babaki-fardK,etal.Laparo-scopicmyomectomyacurrentview[J].HumRerpodUpdate,2000,6:588-594

[4]郭晓青,王英红,阿曼古丽,等.腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术147例报告[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):8-9

[5]冯虹,黄敏,陈雪梅,等.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):423-424

[6]KaminskiP,GajewskaM,WielgosM,etal.Laparoscopictreat-mentofuterinemyomasinwofftenofreproductiveage[J].Neu-roEndocrinolLett,2008,29(1):163-167.