神经内镜治疗壳核出血23例临床分析

神经内镜治疗壳核出血23例临床分析

张希阳王瀛漪

张希阳王瀛漪

（沈阳市第五人民医院神经外科辽宁沈阳110023）

【摘要】目的：神经内镜治疗壳核出血23例临床分析。方法对本科2010年6月～2012年6月入院行神经内镜手术治疗的23例壳核出血患者资料进行回顾性分析结果血肿近完全清除者12例，血肿大部分清除者11例；随访1年23例患者预后情况（ADL分级）为：Ⅰ级5例，Ⅱ级5例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例（均死亡），死亡率为13%。结论神经内镜手术清除壳核出血具有微创、直视、止血确切、快速减压、术后恢复快、住院时间短、花费少等优点，是治疗壳核出血病例的较为安全、有效的微创治疗方法。

【关键词】神经内镜壳核出血手术治疗

【中图分类号】R741.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0147-01

壳核出血为最常见的高血压脑出血类型，约占脑出血60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致[1]。随着社会的发展及人们生活水平的提高，学习、就业、生活等压力增大，高血压脑出血尤其是壳核出血的发病率有明显增高的趋势，发病年龄亦更趋年轻化，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。壳核出血的早期外科治疗得到了多数学者的认同，目前常用外科手术方法是锥颅血肿引流术和开颅血肿清除术，前者是盲穿，不能止血，易致二次出血且不能快速降低颅内压；后者损伤大，患者耐受性差，住院时间长，花费多。随着神经内镜的快速发展，已经开始应用神经内镜治疗壳核出血。我科从2010年6月起应用神经内镜治疗壳核出血23例，取得了一定的疗效和经验。现报道如下：

1资料与方法

1.1研究对象：

病例23例，是2010年6月～2012年6月我科收治神经内镜手术患者，其中男患15例，女患8例，年龄在52-74岁，平均61.3岁，患者术前按脑出血后意识状况分级：Ⅱ级5例、Ⅲ级10例、Ⅳ级8例，无脑疝患者。

1.2出血量：

血肿量按多田公式（π／6×长轴×短轴×层面数）计算，出血量在30～80ml，其中30～50ml13例,50～80ml10例。

1.3手术方法：

患者均采用气管内插管全麻。取出血侧额部马蹄形切口，在冠状缝前3.0、中线旁3.0钻孔并扩大成直径约为2.0～2.5cm的骨窗。十字型切开硬膜，皮层止血，脑穿针确定血肿位置及方向，制造穿刺道至血肿腔，置入工作鞘，0度镜观察，吸引器清除血肿，如遇到活动出血吸引器吸住出血点，单极电凝电凝吸引器止血，如血肿块质地坚硬无法吸出，应用活检钳夹碎后再吸出，边吸边冲，血肿底部近出血点处少量血肿块不要勉强清除，避免已经止血的出血点再次出血。对于微小的渗血可予生理盐水反复冲洗止血；如遇活动性出血则反复冲洗直至视野清晰后电灼止血。在不损伤血肿壁和引起新鲜出血的前提下，尽可能多清除血肿，但不强求彻底清除血肿，能达到减压即可。最后将内镜置于血肿腔中，边冲洗边观察边退出，完全退出前留置一根硅胶管于血肿腔内。

1.4术后及预后

术后24h内复查CT对比，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况和重要脏器的功能代偿情况，保持呼吸道通畅，控制血压和降低颅内高压，防治各种并发症等，根据血肿残留情况给予尿激酶经引流管注入溶解引流血肿。术后1年随访，以ADL分级法评价患者预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态或死亡。

2结果

术后CT复查显示血肿近完全清除（残余血肿量<10mL）12例，大部分清除（残余血肿量10～20mL）11例，这11例均予尿激酶溶解引流。手术后并发症：穿刺道血肿2例，消化道出血2例，呼吸道感染10例，颅内少量积气6例。术后1年随诊，其预后情况为：Ⅰ级5例，Ⅱ级5例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例（均死亡），死亡率为13%。

3讨论

高血压脑出血可引起急性占位效应，破坏周围脑组织以及随之而来的继发性损害，如脑水肿、脑缺氧，导致高死亡率和高致残率。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[2]。神经内镜的应用为壳核出血的手术治疗提供了一种新的方法，有如下优点：①创伤小、手术时间短、患者耐受性好②在直视下操作，经脑的非功能区选择无血管区入路，尽量减少对正常脑组织的损伤，直视下清除血肿迅速彻底，减压充分，残留血肿少。③在高亮度的内镜光源和高清晰的摄像显示系统下进行手术视野开阔，视角大，且能放大术野，能发现血肿的死角和小的出血点，并能在直视下电凝进行彻底止血。④内镜直径小，对穿刺道组织的挤压小，在退出脑室镜时，能发现和处理穿刺道的出血，减少术后出血的发生。⑤术中能一次有效地清除脑内血肿，且对脑组织牵拉轻，术后脑水肿明显减轻。

神经内镜清除壳核出血体会如下：①熟悉内镜下解剖，由于内镜下是二维图像，没有景深，操作要准确仔细。②选择合适的入路是手术成功的关键③血肿清除过程中，操作要始终在血肿腔中间进行，有利于预防新鲜出血，也有利于止血。④手术原则上尽可能吸除血肿，但在血肿底遇坚韧血凝块时，不可勉强，可留置硅胶管，术后注入尿激酶溶解血块，引流血肿。⑤血肿腔注入血凝酶对小的出血及渗血有一定疗效。⑥术后血压控制好，术后前3天收缩压不超过150mmHg。⑦神经内镜手术较钻孔手术清除血肿彻底、减压充分；较开颅手术创伤小、手术时间短，高龄患者亦可难受。⑧神经内镜手术清除血肿彻底、止血确切、创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短、花费少。

参考文献

[1]贾建平.《神经病学》第6版[M].人民卫生出版社，2008:189.

[2]王忠诚.《王忠诚神经外科学》[M].湖北科学技术出版社，2005:866.