胎盘早期剥离的处理

胎盘早期剥离的处理

靳朝阳(黑龙江省依安县中医院黑龙江依安16150

胎盘早期剥离的处理

靳朝阳(黑龙江省依安县中医院黑龙江依安161500)

【中图分类号】R621【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)02-0250-02

胎盘早期剥离(placentalabruption)，即在分娩前胎盘自其正常种植部位发生剥离，又可称为正常种植部位的胎盘早期剥离(prematureseparationofthenormallyimplan-tedplacenta)。这是一种起病及发展较快的妊娠晚期并发症，它又可导致胎儿死亡、严重的产妇休克及子宫卒中及弥漫性血管内凝血(DIC)等一系列其他的严重的产科并发症，甚至孕产妇死亡。

1.胎盘早期剥离病理生理过程

胎盘早期剥离最初的病变发生在底蜕膜，底蜕膜部的出血逐渐增多，形成血肿，将胎盘自种植处与子宫剥离，如剥离面小，出血停止，血液凝固，病变停止，临床上可能有轻度症状，如少量阴道出血，但可自行消失。当分娩后常规检查胎盘见母体面有胎盘梗塞及机化血块，说明过去有胎盘早期剥离史；若出血不停止，胎盘后血肿不断扩大，胎盘剥离面亦扩大，胎盘亦可被剥离，当血液沿胎膜与子宫壁间经子宫颈管流入阴道而显示阴道出血，此称为显性剥离；由于出血可经阴道流出，胎盘底部血肿可以不再扩大。若出血恰位于胎盘中心或靠中心部位，胎盘后血肿不断扩大，但未达胎膜，或有胎头固定于骨盆入口，使血流流至胎膜抵达宫颈，故而可引起一系列胎盘后血肿所引起的症状，此称为隐性剥离，该种病变往往比较严重，由于出血增多，血肿大，子宫底部升高。若血肿范围很大，血液终于在胎膜和子宫壁间再沿子宫颈管流入阴道而显示出血，此称为混合性出血。

2.临床表现及分型

2.1临床表现胎盘早期剥离的临床表现主要有阴道出血，腹部压痛，子宫呈板样收缩，胎动减少或消失，胎心率异常或消失。

2.2分型各临床症状、出血情况与胎盘早期剥离的类型及其程度不同而不同。

前文已述胎盘早期剥离可以分为显性剥离、隐性剥离及混合型三种。显性剥离可因胎盘后血肿的血液部分从胎膜与宫壁间经宫颈管流出而剥离面积不再增加而使病情处于相对稳定状态，隐性剥离则可因胎盘后血肿处于封闭状态，出血继续而使胎盘剥离面积进一步扩大而加重病情。因此可以在临床上可将之分为轻、重两型。

2.2.1轻型以有外出血显性剥离为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的三分之一。主要表现为阴道出血，量较多，色暗红，可有轻度腹痛。腹部检查，子宫大小与孕周相符，子宫软，可无宫缩亦可有轻微宫缩，无明显压痛，胎位清楚，胎心率正常。若在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。分娩结束检查胎盘可见胎盘母体面部分区域覆有色较暗的凝血块及压迹。

2.2.2重型以无明显出血的隐性剥离为主，胎盘剥离面积超过胎盘的三分之一。多见于重度妊娠高血压综合征及伴有全身血管病变的慢性高血压如慢性肾炎合并妊娠患者，偶亦见于严重外伤者。其症状的严重程度与剥离面积及胎盘后出血量成正比，主要表现为贫血貌，其面色苍白，表情痛苦，有持续的腹痛，可伴有恶心、呕吐，出冷汗，四肢厥冷，脉细速，血压低，有休克表现。腹部检查子宫常大于孕周，如出血继续则宫底不断上升，子宫壁硬，有时呈板样收缩而无间歇，子宫的压痛明显，有时拒按，胎位亦不清，听不到胎心。若胎盘剥离面超过二分之一，则胎儿常因严重缺氧而死亡。

3处理

胎盘早期剥离一经诊断明确，应考虑立即终止妊娠，因拖延时间越长，发生并发症的机会增加，对母儿的危险度亦增加，至于其处理方式，由其剥离面积，出血量的多少及对母儿的危险程度决定。

3.1经阴道分娩系经产妇，剥离面积小，系显性胎盘早期剥离，或属轻型患者，宫颈口已扩张，并估计能在短时间内结束分娩者，可试行阴道分娩。第一步为作经阴道穿破胎膜，使羊水缓缓流出，子宫收缩而紧贴于胎儿上，以免剥离面积进一步扩大，第二步为同样目的在母体腹部用腹带加压紧紧包住；同时密切注意产妇及胎儿变化，若宫缩不强，可静脉点滴缩宫素。胎儿娩出后，除静脉推注缩宫素外，可以再肌肉注射麦角新碱0.2mg。

3.2剖宫产分娩凡初产妇伴发重型，或隐性胎盘早期剥离，即使胎儿已死亡，均应即行剖宫产终止妊娠。对轻型胎盘早期剥离而有胎儿宫内窘迫者，人工破膜后虽用缩宫素而产程进展缓慢者，均可以剖宫产终止妊娠更安全。胎儿娩出后子宫上注射缩宫素及麦角新碱以加强子宫收缩。术中若发现胎盘子宫卒中，其收缩大多良好，用热盐水纱布热敷后，静等20分钟，其色泽可以转淡，说明出血已经在吸收，子宫可以保留。若子宫收缩差，出血较多或子宫虽然收缩但仍有出血，且切口周围等均在出血，提示有DIC可能，则应考虑子宫切除。

3.3出血性休克的处理胎盘早期剥离患者，特别是重型、或隐性，其出血量往往很多，病员常呈出血性休克，需立即抢救。一方面立即面罩正压给氧，一方面补液输血，补足血容量，以便迅速作进一步处理；输入液体因时间紧迫往往先输入晶体溶液，继而补充血液，以新鲜血最好，但库存血亦可。输液输血时应注意滴速，若能作中心静脉压测定则更好。

对胎盘早期剥离，应注意是否伴发DIC，一开始时应作相关的各种凝血功能的测定，作为以后出血时处理的参考，若发生DIC，最好输入新鲜血，因库存血的血小板及各种凝血因子已降低，若无新鲜血，即以红细胞加冰冻新鲜血浆代之，并可加用单采血小板及纤维蛋白原。纤维蛋白原一次可用4g，可以提高血浆纤维蛋白原1g/L，必要时加用2g，肝素则不予采用。