徒手扩张法治疗小儿包茎的临床效果和意义

徒手扩张法治疗小儿包茎的临床效果和意义

覃寿学

覃寿学(广西贵港市妇幼保健院537100)

【摘要】目的：探讨非去皮手术防治小儿包茎的最佳方法和意义。方法：将目标病例随机分为两组，分别采用气囊扩张法和徒手扩张法治疗。结果：徒手组近期和远期疗效均优于气囊组同龄儿童，而并发症远比气囊组少，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：徒手扩张法可以作为治疗小儿包茎的首选方法，而且疗效显著、简便安全、痛苦小、并发症少、费用低。

【关键词】包茎气囊徒手扩张包皮环切术

【中图分类号】R726.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0270-01

包茎（Phimosis）是指包皮口狭小，使包皮口不能翻转显露阴茎头[1]，是儿童保健和泌尿外科最常见的疾病之一，临床上有多种防治方法，但都可以分为去皮和非去皮治疗两种，前者以环切术和环扎术为主[2]，后者则以气囊扩张术（简称气囊法）和血管钳扩张术为主。由于去皮手术并发症较多等原因，近年来正遭到不少学者的反对，认为绝大多数小儿包茎可以采用非去皮治疗[3]。而经过长期临床观察，以气囊法为代表的常用非去皮治疗其实仍均使用一定的器械，对患儿造成的肉体痛苦和心灵创伤不亚于环切术。根据小儿包茎的生理特点和发育规律，本研究以气囊法和徒手扩张法（简称徒手法）分别治疗，以探讨更佳的非去皮防治方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源选择2009年-2013年所有前来参加儿童定期健康体检并符合包茎诊断标准[1]的男童。随机分为气囊组和徒手组，前者年龄3～6岁，后者分0～3岁和3～6岁两组。剔除无效例数，共有409名患儿接受治疗并得到全程随访。

1.2治疗方法

1.2.1气囊组常规消毒和麻醉，将气囊涂上少量石蜡油后缓慢插入包皮口，右手随之注入气体并保持充气状态，使包皮扩张、粘连分离，随即拔出气囊并放气，试翻包皮。以上操作需重复多次并依次增加注气量，使包皮及包皮口都充分扩张，若仍有粘连则以人工徒手剥离，直至包皮可轻松上翻至冠状沟。术毕挤入少量金霉素眼膏以防粘连和感染。4至7天回门诊复查一次，若包皮仍不能翻转再行二次扩张。经复查能翻转后嘱家属每天洗澡时均翻转包皮清洗。此后按一周、四周及三年各跟踪复查一次。

1.2.2徒手组不需任何辅助器械，无需消毒和麻醉，右手食、中、拇指三指腹捏住包皮末端，分别沿阴茎背侧、左侧和右侧同时向后推移并试翻包皮，如此反复10余次，每次均试翻至最大程度，使包皮口尽可能扩张。对3～6岁患儿，由于生理性包茎期已过，翻转力度要大，有粘连则以人工徒手剥离，无论成功与否，一般4～7天后均回院行二次徒手扩张直至成功；而对于0～3岁患儿，则以预防性翻转为主，力度要轻，关键是要教会家属这一整个操作过程，次日起由家属在家每天操作约30秒钟，直至成功。一般不用抗生素，经复查能轻松翻转后每天均翻转清洗。此后按一周、四周及三年各跟踪复查一次。

1.3疗效的确定痊愈：包皮可自由翻转至冠状沟；显效：能翻转至冠状沟但有困难或嵌顿可能；好转：包皮口有所松驰，但仅可见尿道外口；无效：包皮口仍夹窄，见不到龟头。有效率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理应用SPSSV13.0统计软件，组间比较用χ2检验，计量资料用t检验。

2结果

2.1临床效果比较近期疗效气囊组与同龄徒手组相当（χ2=2.76，P＞0.05），优于0～3岁徒手组（χ2=13.78，P＜0.01）；但远期疗效气囊组不如同龄徒手组（χ2=16.7，P＜0.01），也不如0～3岁徒手组（χ2=17.64，P＜0.01），差异有统计学意义。不同年龄段徒手组之间远期疗效无显著性差异（χ2=0.02，P＞0.05）。见表1。

表1各组近期与远期疗效比较

2.2并发症比较

气囊法并发症54例（48.21%），其中出血7例、感染4例、水肿11例、粘连或复发9例、心理障碍23例；徒手法并发症以水肿和心理障碍为主，其中0～3岁组8例（4.71%）,3～6岁组17例（13.39%）。气囊组的并发症明显多于徒手组，差异有统计学意义（χ2=47.35，P＜0.01）。

3讨论

包茎对患儿身心健康造成的危害是多方面的，如排尿不畅、泌尿生殖系炎症、心理障碍、影响婚后生育和性生活甚至可致癌等[4]。一般认为，3岁以内包皮龟头粘连的状况绝大多数自然存在，称生理性包茎。随着阴茎的发育与勃起，3岁以后若包皮仍不可外翻暴露龟头，可视为真性包茎。真性包茎很少可以自愈，需及时发现并干预治疗。

长期以来，包皮环切术一直被视作小儿包茎的常规治疗方法，认为去皮手术不但可以根治，还可以降低阴茎癌、HIV和泌尿生殖系感染等。美国、伊斯兰和犹太族聚集地包皮环切率很高，但手术对象很少是学龄前儿童，几乎全是成年人和新生儿，新生儿行“割礼”只是出于宗教信仰而并非出于治疗目的。而国内学龄前儿童包皮环切率却很高，且手术年龄有越来越小的趋势。然而，尽管各种术式不断创新，去皮治疗小儿包茎仍然存在很多不足，如创伤痛苦大、术后出血、感染、粘连、护理难、恢复时间长甚至阴茎坏死等。随着生活卫生条件的改善，龟头包皮炎发病率已降低，包皮的去留问题又有新的争论，一些学者认为包皮并非多余组织，而是人体的正常结构，参与着人体正常的生理、免疫功能，有保护阴茎头、促进性生活等特殊作用，因此对儿童实行环切要慎重。小儿包茎不能自愈的根本原因是包皮缩窄环紧束包皮，不可上翻，所有治疗归根到底只有一个目的：就是解除狭窄的包皮口，分离包皮与龟头的粘连，去除过长的包皮。显然，小儿包皮的发育并未定型，在小儿中讨论和彻底解决包皮过长问题毫无意义。

气囊法解决了去皮手术的一些弊端，但在实践中仍存在较多缺陷，气囊往往也不能有效的扩张包皮缩窄环，粘连明显时甚至无法插入气囊，术后仍须经常翻转和清洗。由于缩窄环大都位于包皮口处，加上小儿包皮具有薄软、富于伸展性等特点，因此只要包皮口得以扩张，包皮完全上翻自然不成问题。居于这一认识，笔者干脆以徒手直接扩张治疗，并取得很好效果，徒手法近期和远期疗效均优于气囊法同龄儿童，而并发症远比气囊法少，差异有统计学意义（P＜0.01）。

总之，徒手扩张法通过强行扩张或家长每日渐进性扩张包皮口，达到阴茎头外露的目的，比较符合小儿包皮的生理特点和自然发育规律，对患儿造成的创伤和痛苦小，无需到处置室或手术室治疗，在很大程度上减少了患儿的恐惧心理和抵触行为，使治疗依从性大大提高，而且治疗操作异常简单，不需消毒、麻醉，并发症少，易在社区、农村以及幼儿园普及，可以作为防治小儿包茎的首选方法。但对于反复嵌顿、包皮龟头炎反复发作、纤维缩窄环特别肥厚、针尖样包茎伴融合性粘连、包茎伴疤痕性夹窄等特殊情况，则仍需择期行包皮环切手术治疗。

参考文献

[1]施诚仁，金先庆.李仲智[M].北京:人民卫生出版社，2009:421.

[2]PengYF,ChengY,WanGY,etal．Clinicalapplicationofanewdeviceforminimallyinvasivecircumcision[J]．AsianJAndrol,2008,10((3):447-454．

[3]SteinR,SchroderA,GoepelM．Currentandpractice-relevantnewsfrompediatricurology［J］．UrologeA,2011,50(suppl1):201-207．

[4]孙宁.小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:421.