6699份终末病案缺陷分析

(整期优先)网络出版时间:2011-12-22
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6699份终末病案缺陷分析

李奕张尤亮钟再英

李奕张尤亮钟再英(武警广西总队医院信息科广西南宁530003)

【摘要】本文检查6699份出院病历,将各种缺陷进行分类统计,并分析探讨了缺陷原因和对策,为提高病案书写质量提供参考。

【关键词】病案质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2011)24-0046-02

为改善病案质量,提高技术水平,防范事故,减少纠纷;为创甲级医院做准备。我们对2010年4月至12月所有出院终末病历进行检查,对发现的问题进行纠正,病案质量有了一定提高,现将情况报告如下。

1资料与方法

1.1病历资料2010年4月至12月全部共6699份出院终末病历。

1.2检查方法各科提交的出院病历实时交由专人检查,错漏明显的返回修改。检查内容为病历首页、出入院记录、各种病程记录、各种辅助检查单、各种同意书、护理记录、医嘱单等。质量依据为《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》、国家卫生部《病历书写基本规范》和我院的一些补充规定。病历书写质量总分100分,获85分以上为甲级病历,75~84分为乙级,60~74分为丙级,不足60分为丁级。

2结果

2.1病案等级甲级病案6568份,甲级率98.04%,乙级病案120份,丙级11份,无丁级。

2.2病案缺陷6699份病历中有4412份病历有缺陷,缺陷率65.86%。首页缺陷558项次,主要缺陷有:病案号、ID号错误,诊断填写错误、不全,院内感染、手术项目、麻醉医师未填写或填写不完整,缺切口分类和愈合等级等;主诉缺陷67项次,主要缺陷有:主诉与病史、诊断不符,主诉日期时间错误;现病史缺陷1014项次,主要缺陷有:现病史简单,病情演变过程记录不全,缺有意义的阴性表现,病情与主诉相矛盾,记录内容前后矛盾,现病史与过去史内容混淆,病情归纳不佳,词不达意;既往史、个人史、婚育史、家族史缺陷1251项次,主要缺陷是漏项,特别是输血史、冶游史、手术外伤史;体检缺陷186项次,主要是漏项,其次是阳性体征的部位、范围、质地、颜色、程度等特征描述不全,少数是阳性体征未能检出;诊断分析缺陷434项次,主要缺陷有:诊断分析不全,缺鉴别诊断,诊断依据不全,未采用重要的诊断依据,诊断依据适用错误等;诊断缺陷423项次,主要缺陷有:诊断名称不全,漏诊,诊断、修正诊断不及时,无上级签名等;辅助检查缺陷1736项次,主要是三大常规不全,其次是检查不充分或不必要的检查,辅助检查报告单未签名等;病历格式、文字、计数、入院记录的一般项目缺陷711项次,主要是格式错误,漏字,错字,多字,日期、时间、计量错误,病历排列顺序错误,病史采集时间过短,有的甚至入院、病史采集、病历记录均同一时刻;签名缺陷601项次,主要是上级医师或操作者应签未签,姓名张冠李戴;其他病程记录缺陷3563项次,主要有:日常病程记录、会诊记录、阶段小结、交接班记录、手术记录、出院小结等格式不对,内容不全,记录不按时,过度诊疗,采用、变更治疗措施未记录依据,治疗措施记录不具体,三级查房制度不落实,出院未经上级批准,知情同意书项目填写不全,辅助检查结果未摘抄,阳性结果和重要阴性结果无分析,记录内容前后矛盾,复制记录,手术适应症选择不合理,术前准备不充分。

3讨论

3.1缺陷原因分析

3.1.1基础不牢,经验不足。医师体制多样化,医师队伍流动性大,新医师相对多。医学基础知识不够扎实,病历书写错漏、不规范、不按要求书写的情况常有发生。此外,临床工作经验不足,忽视重要依据,分析前后矛盾,不善归纳,轻重缓急不分等情况时有发生。

3.1.2不够重视,要求不严。对病历书写质量的意义认识不足,不了解病历书写质量实际上是医疗技术水平和工作质量的书面反映,是执行医疗、护理规章制度的监督手段,是处理医患纠纷的法律证据。这种认识上的不足反映在临床医师,其表现就是重临床实际工作,轻病历书写,病历书写规定不够了解,病历书写质量要求不太熟悉。结果是书写不认真,敷衍了事。反映在领导层,其表现就是管理松懈,要求不严。结果是病历书写质量得不到保障,更重要的是导致思想认识上的普遍不足。

3.1.3机制不全,约束不力。病历质量管理没有专职机构,管理方法和手段不健全;定期医疗质量考评时,抽查的病历不可能很多,并不能反映病历质量的总体水平;针对病历质量的教育培训制度不够完善;机关、科室和个人在病历质量管理方面的责任不清晰,奖惩不力,科室质控人员积极性不高,质量压力不够大。

3.2对策

3.2.1抓教育,提高认识。病历质量的高低,很大程度上取决于各级管理机构和各级医务人员对病历质量的认识。要抓好提高病历质量的教育,确保有关人员思想上具备较高认识,才能在提高病历质量有实际效果。院领导、机关、科室、各级质控人员和带教老师都应以抓好教育,提高认识为己任,不厌其烦,反复强调,常抓不懈。

3.2.2抓训练,提高水平。病历书写训练应该是岗前培训、平时业务训练、技术竞赛的重要内容,可以针对新毕业的医师进行专题培训。使临床人员不但能熟练掌握病历格式,也能通过病历质量的内涵要求,将医疗法规、制度落实到临床工作中,将所学知识融会贯通地运用到实际病例的诊疗和操作中。

3.2.3抓管理,严格要求。病历质量管理的重点是科室的管理,科室主任、科室质控人员和带教人员在临床工作繁忙的情况下,做好病历质量管理有一定难度。这就要求自己首先具备正确认识和责任感,发挥自己的聪明才智,抓住重点、难点和普遍存在的问题。一旦发现问题及时解决,问题严重的按规定处理,绝不包容。机关也应一样,有问题要及时纠正,有分歧可以协商,但绝不能迁就,检查考评做到公平合理,标准统一。

3.2.4抓机制,强化约束。健全管理机构和管理方法,发挥机关的职能作用,落实好岗前教育,检查反馈,考评监督,评优罚劣,病案质量与科室的经济利益和个人的晋升挂钩等制度。发挥科室和专家的管理作用,利用三级查房对病案质量的有效管理机制,落实好三级查房制度,通过查房在实际操作中熟悉和遵守法规制度,提高技术水平,从而提高病案质量。