卒中后抑郁的临床表现及诊断的研究进展

卒中后抑郁的临床表现及诊断的研究进展

李丹韩淑祯张晓光

李丹1(通讯作者)韩淑祯2张晓光2

（1内蒙古民族大学蒙医药学院2010级研究生内蒙古通辽028000）

（2内蒙古民族大学附属第二医院内蒙古牙克石022150）

【摘要】卒中后抑郁是卒中后常见的精神障碍之一。最新的统计显示该病的发病率为6%～79%；卒中后抑郁致残率和病死率高达70%～90%[1]，随着卒中发病率的增高,其患、发病率亦有增高趋势。卒中后抑郁患者除表现情绪障碍外，还伴有躯体疾病及认知方面等改变，故对该病症状特点的识别与诊断就显得尤为重要，目前关于卒中后抑郁的症状特点研究差异较大，同时针对卒中后抑郁尚无统一特异性诊断标准。本文就卒中后抑郁的临床表现及诊断的研究进展进行综述。

【关键词】脑血管意外脑卒中后抑郁临床表现诊断

【中图分类号】R749.1+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0338-02

卒中后抑郁(Post-strokedepression,PSD)是指有明显临床症状的卒中后引发的抑郁症(相对于静息性脑血管病而言)，是脑卒中常见的并发症之一[2]，[3]。PSD在国外研究始于20世纪70年代，此后PSD的研究取得了显著的进展，但仍有许多争议性问题尚未能解决。PSD在大多数医院里容易被忽视，原因可能如下：脑卒中导致的认知功能损害和交流障碍致病情有可能被掩盖，往往误认为是脑卒中的自然情感低落的正常反应，特别是以躯体症状为表现的抑郁状态，常常会被认为是由于脑卒中疾病本身的躯体症状[4]；可能受到循证医学方法的限制，从而导致了知晓率低、诊断率低、治疗率低，直接影响脑卒中患者治疗及康复。PSD完全可以通过神经科和精神科等多学科医师的共同努力，及时的评估诊断给予治疗而得到改善，故正确的识别和治疗PSD具有重要意义[5]。

一抑郁症及卒中后抑郁的概念的演变

抑郁症(depression)是各种原因引起以抑郁为主要症状的一组心境障碍(Mooddisorders)或情感性障碍(Affectivedisorders)。也是一组以抑郁心境自我体验为主要临床症状群或状态。所谓抑郁心境指至少2周时间的忧愁、苦闷、忧伤、压抑、抑制不向外表露内心情感体验。脑卒中后抑郁是脑卒中后引起的抑郁,属于继发性抑郁。前提条件是脑卒中为病因,符合抑郁的临床表现。主要临床相及病程持续时间为：情绪低落,显著不愉快心境等症状持续两周或更长时间。早在1921年，Kraepelin最早提出PSD的理念。1924年Bleuler认为：卒中后患者常伴有行为和心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。1977年，Folstein等[6]就首次报道抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，称为PSD，且PSD发病率高达45%，此后PSD逐渐成为人们研究的热点，到20世纪80年代统一正式命名为PSD，至此PSD的概念正式形成[7]。

二PSD的临床表现及诊断的研究进展

PSD临床表现：临床上PSD的发生率较高，但诊断率却很低，据估计大约有75%的PSD患者被漏诊，其原因主要是患者的PSD症状易被临床医师及家属忽视。Dariusz等[8]对各种症状在PSD患者中出现的频率作了统计：情绪低落100%、兴趣丧失35%、体重变化(进食改变)55%、失眠60%、迟钝85%、烦躁40%、无用感40%、负罪感50%、注意力分散25%、自杀情绪30%、焦虑70%、无助感45%、忧虑65%、易激惹55%、早醒55%。而在PSD患者中，典型的抑郁症所具有的三大核心症状有时并不是主要临床相，而表现出以下特点：(1)认知功能障碍：PSD患者很重要的一个认知损害就是犹豫不决，常伴有明显思维能力下降，注意力、记忆力减退，严重时及老年患者易出现抑郁性假性痴呆。(2)焦虑易激惹：患者表现焦虑恐惧比较常见，莫名的担心自己或家人将遭遇不幸，坐卧不安、尿液频数。(3)躯体症状化：有部分PSD患者以诸多躯体不适为主要表现，自诉头痛、头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、胃肠道不适等，经反复检查均无器质性疾病发现。（4）还包括精力减退、自我怀疑、厌食、睡眠障碍、快感缺失，以及多见的自杀观念。上述研究表明，种种不典型的抑郁表现也是漏诊率较高的因素之一，因此临床医师需要特别注意，有些症状即使不是抑郁症的核心症状，但也是非常重要的症状，系统而全面地评估是可以早期识别出PSD人群，降低漏诊率。

PSD的诊断：国内外学者基本采用原发性抑郁症各种诊断标准、量表、参数来对PSD进行诊断，但因脑卒中患者常伴有失语、失认、失用等记忆问题且卒中症状与抑郁症状有相互重叠，而目前临床缺乏训练有素的能够鉴别卒中后的情绪低落和抑郁状态的精神卫生方面专业人员。因此客观上也存在较高的漏诊率。中国的王拥军[9]等提出的PSD临床诊断标准与《抑郁障碍防治指南》一致，且较为全面，但运用这些诊断标准来诊断PSD可能有如下问题：首先，结构式的访谈对于认知功能受损和交流障碍的卒中后患者存在一定的困难；其次，有很多诊断标准中列出的症状可能确实来自于脑卒中本身，而未达到抑郁发作的程度；另外，临床中很多脑卒中后抑郁患者，尽管处于抑郁状态，但临床表现可能不是典型的抑郁三大核心症状，而有些患者还会因为疾病感缺失而否认自己能被观察到的抑郁症状。以上所述的原因均会增加临床医师识别卒中后抑郁的难度。关于PSD的诊断标准包括：临床症状诊断以及心理学量表诊断。临床症状诊断可以帮助确定PSD的有或无，即定性诊断；而心理学量表则可帮助了解PSD的严重程度及判断预后，即定量诊断。

症状诊断标准：PSD作为继发性抑郁的一种，前提条件是有脑卒中的病史，目前还无统一的特异性诊断标准，临床研究中均采用抑郁症的诊断标准进行诊断，主要有世界卫生组织“国际疾病分类第10版”(ICD-10)，美国“精神医学会精神障碍诊断与统计手册”第4版(DSM-4)。目前国际采用较多的为DSM-Ⅳ版本；国内应用较多的是“中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版”(CCMD-3)，诊断包括症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准四项内容,诊断时缺一不可[10]。

临床上常用的评分量表：MMSE量表以用来排除痴呆可能，Beck抑郁问卷(BDI)，汉密尔顿抑郁量表(HDRS)，抑郁自评量表(SDS)，Zung自我评定量表(Zung-SDS)和老年抑郁量表。Aben等[11]作了一项评估Beck抑郁问卷、医院焦虑与抑郁量表、90项症状自评量表(SCI90)应用于PSD可靠性的研究，结果是自评量表的敏感性为80%～90%，特异性为60%，而观察者评定量表敏感性为78.1%，特异性为74.6%，可见自评量表的敏感性高于观察者评定量表，但特异性前者不及后者。上述研究提示了PSD的诊断需要一个多维度的评估体系，包括高度特异性和敏感性的评价量表和诊断标准，以及对患者的行为观察的敏锐性及有效地沟通交流等。

小结与展望

近年来抑郁症的发病率正在逐年呈上升趋势，预计到2020年将跃居疾病负担谱的首位，而脑卒中随着老龄化社会的到来，发病率也在逐年上升，因此，卒中后抑郁将越来越成为临床神经科和精神科关注的疾病，亟待通过研究解决以下问题：建立更适合的PSD诊断标准和量表、PSD发病预测模型，早期发现PSD的高发人群，明确PSD确切的发病机制，确定最佳的治疗方案和预防策略。从而做到早期识别，早期治疗，积极干预，减轻疾病严重程度，缩短病程和发作期，改善社会功能。

参考文献

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[2]WhyteEM,MulsantBH.Poststrokedepression:Epidemiology,pathophysiology,andbiologicaltreatment[J].BiolPsychiatry,2002,52(3):253-264.

[3]TaylorGH,TodmanJ,BroomfieldNM.Post-strokeemotionaladjustment:Amodifiedsocialcognitivetransitionmodel[J].NeuropsychologicalRehabilitation,2011,21(6):808-824.

[4]GordonWA,HibbardMR.Poststrokedepression:Anexaminationoftheliterature[J].ArchPhysMedRehabi,1997，78:658-663.

[5]HadidiN,Treat-JacobsonDJ,LindquistR.Post-strokedepressionandfunctionaloutcome:Acriticalreviewofliterature.HeartLung,2009,38(2):151-162.

[6]FolsteinMF,MaibergerR,McHughPR.Mooddisorderasaspecificcomplicationofstroke[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,1977,40(10):1018-1020.

[7]LincolnNB,FlannaghanT.Cognitivebehavioralpsychotherapyfordepressionfollowingstroke:Arandomizedcontrolledtrial[J].Stroke,2003,34(1):111-115.

[8]GawronskiDW,RedingMJ.Post-strokedepression:anupdate[J].CurrAtherosclerRep,2001,3(4):307-312.

[9]王拥军.卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社,2004:411-414.

[10]李全谋,刘登岩.卒中后抑郁的研究进展[J].中国医药指南,2012,10(19):99-101.

[11]AbenI,VerheyF,LousbergR,etal.ValidityoftheBeckdepressioninventory,hospitalanxietyanddepressionscale,SCL-90,andHamiltondepressionratingscaleasscreeninginstrumentsfordepressioninstrokepatients[J].Psychosomatic,2002,439(5):386-393.