腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析

腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析

吴光明王奋明

吴光明王奋明(内蒙古乌海市人民医院普外科内蒙古乌海016000)

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0072-01

胆总管探查、胆总管切开取石术自1890年应用于临床以来[1]，已经成为治疗胆总管结石的经典手术。而胆总管留置T管引流也成为该手术的传统做法。但T管留置存在很多弊端。很多临床医生已经主张在适当的条件下一期缝合胆总管。随着临床腹腔镜技术的逐步成熟，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）治疗胆总管结石应用得越来越来广泛。同样的，LCBDE也存在胆总管一期缝合还是T管引流的争议。我院于2008年1月至2012年6月共成功实施LCBDE88例，其中一期缝合术（A组）32例，T管引流术（B组）56例。现回顾性分析其临床资料，以进一步评价腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的可行性。

资料与方法

一、一般资料：男40例，女48例；平均年龄46.7（19～75）。主要症状为腹痛、发热、黄疸等。全部患者术前均行B超和/或CT检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石、急性胰腺炎、十二指肠肿瘤及胆总管畸形。平均病程10个月（1个月～6年）。一期缝合组(A组)32例，女18例，男14例，平均年龄49.4岁。T管引流组（B组）56例，女30例，男26例，平均年龄46.7岁。两组年龄、性别、胆总管结石大小及数目、胆总管直径无统计学差异（(P>0.05，表1)。

二、手术方法：术前完善各项检查，并进行内科治疗：抗炎、纠正水电解质紊乱及酸减失衡，肝功能异常者给予护肝利胆治疗，无手术禁忌症。按四孔法腹腔镜置管，常规先行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）。术中用电钩分离至胆囊管，顺着胆囊管向汇合部解剖。用电钩解剖肝十二指肠韧带上的腹膜，根据解剖标志辨认胆总管，从右侧5mm套管放入穿刺针，穿刺胆总管抽出胆汁以确认胆总管。以尖刀纵向切开总胆管前壁，部位选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm至下方0.8cm的无血管区，长度为1.0-1.5cm。用抓钳夹住切口上端肝总管并用分离钳自胆总管下向上轻轻挤压。结石较大者可拔除剑突下Trocar，直接用取石钳从穿刺处进入腹腔取石；细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道；对于难于通过挤压或冲洗取出的结石，则从剑突下套管内置入胆道镜进入胆管内，用取石网篮取出。置入胆道镜检查有无结石残余或胆道狭窄，判断炎症程度及下段是否通畅。

A组：用5－0可吸收线一期缝合胆道，采用间断缝合或连续全层缝合，针距和边距分别2mm和1.5mm；B组：根据胆管选择合适的T型管放置引流，T管的断臂修剪成槽沟状，长臂经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。缝合胆管壁前通过注水试验检查是否有胆管壁损伤。Winslow孔放置24号乳胶管作为腹腔引流。

术后处理：术后完全清醒、肠鸣音正常即开始进食，常规应用抗生素3～5d；术后观察引流液量及颜色，如无胆汁样液体流出，且患者无腹膜炎体征，术后2～3d拔除腹腔引流管，5～6d出院。如有胆汁样引流液体，则待引流管无液体流出后再查B超，确定无腹腔积液时拔管。置T管者，术后7d始用生理盐水100～200ml冲洗T管，10d夹管，术后4周常规T管造影证实胆管内无残石或梗阻后拔管，有残石者行胆道镜取石。

三、统计学方法：观察指标包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间、术后胆漏、胆管残石及住院费用等。采用SPSS13.0统计软件包。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05认为有统计学差异。

结果

手术均顺利完成，无中转开腹病例。两组手术时间、术中出血、术后主要并发症（胆漏、胆管残石）的差别无显著意义（P>0.05），而在术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间及住院费用上，差别有显著意义（P<0.05）。术中及术后两组资料比较见表2。

A组术后胆漏5例，第1天引流150～250ml，以后逐日减少，胆漏最迟第6天停止，无胆汁性腹膜炎发生。B组因胆管炎症较重出现胆漏3例，经保守治疗后治愈。术后4周A组行B超检查，无一例发现胆管残余结石。B组均于术后3～4周行T管造影或术后6周行胆道镜检查，发现有胆管残石2例，经T管窦道胆道镜取出。B组平均拔T管时间为术后8（6～18）周。术后无大出血及胆管损伤病例。

讨论

胆囊结石继发胆总管结石的发病率高达6.5%-10%[2]。在LC开展的初期，胆管结石的存在通常作为中转开腹的指征。对于术前就确诊的胆管结石，医生往往放弃LC而选择开腹胆囊切除术。随着腹腔镜技术的逐步成熟，腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）逐渐被临床医生所掌握。但是，同开腹胆总管探查术一样，一期缝合还是T管引流仍然倍受争议。

腹腔镜下胆总管探查一期缝合的优点为[3-6]：①避免了大量的体液、电解质和多种消化酶丢失，有利于胃肠道功能的恢复；②避免了T管滑脱形成腹膜炎的危险；③避免了T管留置时间长引起逆行感染；④显著缩短患者住院时间，减轻患者痛苦。由表2可以看出，相对于T管引流患者，一期缝合术的患者痛苦小、恢复快、住院时间短，住院费用相对减少。本研究中A组病例由于严格把握了一期缝合的适应症，所以未出现胆漏及胆管残石。

胆总管探查放置T管引流是经典的手术方式，有着明显的优缺点[7,8]。其应用的条件为：①胆总管疑有残余结石者；②胆总下末段狭窄者；③胆管炎症水肿较炎重者。T管引流的优点有：①支撑胆道，防术后止狭窄；②胆道减压，防止术后胆漏；③术后可经T管处理胆道残余结石。但由于T管引流术后需较长时间留置T管，从而使病人丢失胆汁、降低生活质量及增加医疗费用，同时可发生与T管有关的并发症，影响了LCBDE的优越性。

本研究中，B组56例患者在手术时间、术中出血、术后胆漏及胆管残石发生率上与A组无明显差异（P>0.05），但在术后下床活动时间、术后肛门排气时间及住院时间上B组明显长于A组（P<0.05），且住院费用亦高于A组（P<0.05）。

本研究结果显示，LCBDE一期缝合术较T管引流术能缩短病人恢复时间，更能体现腹腔镜技术的优越性，但需要严格把握一期缝合的适应证。

参考文献

[1]BakerRJ,FischerJE.临床外科学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2002：6.

[2]潘万能，李荣祥，李劲，等.胆囊切除术后创伤反应的前瞻性临床研究.肝胆外科杂志,2000,8(1):43-45.

[3]E.DeckerG,BorieF,MillatB,etal.Onehundredlaparoscopiccholedochotomieswithprimaryclosureofthecommonbileduct.SurgEndosc,2003,17(1):12.

[4]陶桂珍，王浩炜.腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床观察.中国血液流变学杂志，2006，16（1）：147.

[5]朱惠如，陈竟繁，易新平，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术（附29例报告）.腹腔镜外科杂志，2006，1（2）：132.

[6]龚仁华，孙登群，范育林，等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合的临床应用.肝胆外科杂志，2007，15（4）：256.

[7]余开焕，张训臣，魏文.近期误拔T管3例处理体会.中国实用外科杂志，1999，19（4）：255.

[8]黎东明，梁力建.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17（4）：236.

注：A组为一期缝合组；B组为T管引流组；a为P>0.05；b为P<0.05。