1例极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的护理周永英

1例极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的护理周永英

周永英

周永英

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院儿科江苏宿迁223800）

【摘要】总结了1例极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的临床护理。护理要点包括：严格禁食与胃肠减压，充分的营养支持，有效的抗生素应用，合理耐心的喂养，缓慢加奶，严密的病情观察及维持内环境稳定等措施。经过50天的精心治疗与护理，患儿治愈出院。

【关键词】极低出生体重儿；坏死性小肠结肠炎；护理

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）05-0334-02

极低出生体重儿（VeryLowBirthWeight，VLBW）是指出生体重在1000～1499g之间的早产儿，我国VLBW的发生率为0.7%，其存活率约为84.3～91.5%[1]。近年来随着VLBW存活率的上升，坏死性小肠结肠炎（NEC）的发病率逐渐增多。临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要症状，常累及回肠末端和近端结肠，腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征，严重者可发生肠壁全层坏死和肠穿孔威胁到患儿生命[1]。我院2014年08月22日收治一例极低出生体质量合并NEC患儿，对其实施了精心的治疗及护理，现将护理体会报告如下。

1.病例介绍

患儿（住院号201433614），男，20分钟，因“生后反应差，呻吟、吐沫20分钟”拟以“新生儿肺透明膜病、新生儿窒息、极低出生体重儿”于2014年8月22日收治入院，系G2P1，孕27+6周，顺产出生，体质量1330ｇ，Apgar评分3～1分。入院查体：体温35.3℃，心率146次／分、呼吸60次／分、血氧饱和度68%，血糖5.6mmol/L，早产儿貌，反应差，呻吟、吐沫，哭声弱，呼吸浅表不规则，口唇青紫，全身皮肤粘膜青紫，四肢末端水肿，毳毛多，四肢肌张力减低，原始反射弱。胸部X线示双肺透亮度稍减低，双肺可见网状颗粒，轻度支气管充气征。立即入暖箱保暖，监护、呼吸支持、静脉输液对症支持治疗。患儿一直未开奶，于28日（出生后第6天）喂糖水2ml/2h，30日出现腹胀伴呕吐一次，为咖啡样液体约2ml，解暗红色血便2g，拒奶，频繁呼吸暂停。摄腹部X线示结肠内积气明显，补充诊断：急性坏死性小肠结肠炎。立即严格禁食、持续胃肠减压、加强抗感染，行静脉营养，循环支持、维持血氧饱和度及保护重要脏器功能等综合治疗。9月6日，患儿腹胀逐渐消失，可闻及肠鸣音2～3次/min，连查3次大便潜血阴性，再次试喂糖水2ml/2h，2天后患儿未见呕吐、腹胀，改为早产儿配方奶喂养，自2ml/2h开始逐渐增加至25ml/2h，治疗50天后，体质量增至2.50kg，一般情况良好，治愈出院。

2.护理措施

2.1呼吸支持护理

患儿入院时呻吟、吐沫，呼吸浅表不规则，立即予清理呼吸道，压力80mmgHg，鼻塞持续气道正压通气（NCPAP）支持，压力5cmH2O，FiO250%，3天后患儿呻吟、吐沫消失，呼吸渐平稳，将压力下调至4cmH2O，FiO240%，病情允许情况下采用间歇松解鼻塞的方法进行减压，减少鼻黏膜损伤。减压前适当调高氧浓度10%～20%，减压期间密切观察患儿生命体征，一旦血氧饱和度下降到85%以下，放回鼻塞，恢复正压通气。做好气道温湿化，气体温度为33～35℃，相对湿度为60%。仰卧位时在肩下放置小的软枕，使其处于轻度“鼻嗅位”，保持呼吸道通畅，按需吸痰。患儿行NCPAP通气期间无鼻粘膜受损，09～10患儿气道正压通气压力下调至3cmH2O，FiO230%，呼吸平稳，口唇红润，撤离NCPAP改吸氧prn。由于VLBW各器官形态和生理功能发育不成熟，患儿整个住院期间偶有呼吸暂停，及时发现及时予以托背、拍打足底、刺激皮肤等处理后均能好转。

2.2禁食及胃肠减压的护理

绝对禁食、胃肠减压是治疗NEC的首要方法，目的是减轻腹胀，改善胃肠道血供。患儿于30日出现腹胀伴呕吐，摄腹部X线示结肠内积气明显，诊断为“急性坏死性小肠结肠炎”后，立即予禁食，行胃肠减压，胃肠减压期间保持引流管通畅，每1～2h挤捏引流管，妥善固定胃管，班班严格交接，详细记录引流液的颜色、性质及量，每24h更换引流装置1次。患儿胃肠减压期间未出现管道堵塞及胃管滑脱现象，第1、2天各引流出淡咖啡色液体5ml和4ml，第3、4天引流液颜色变清，量减少，约2ml，第6、7日即无引流液引出，腹软不胀，予拔除胃管，停止减压。期间每日口腔护理2次，给予非营养性吸吮以训练患儿的吞咽和协调能力，促进胃排空和胃肠道功能的成熟。由于VLBW胃肠动力功能差，予开塞露5ml通便，及时帮助排便，观察大便颜色，患儿30日解暗红色血便2g后未再出现血便，连查3次大便潜血阴性，腹胀逐渐消失，可闻及肠鸣音2～3次/min，9月6日停止禁食及胃肠减压。

2.3营养支持的护理

2.3.1肠外营养（PN）护理禁食期间，为了保证患儿营养供给，满足生长发育需求，予患儿行PN支持。营养液成分根据患儿病情配制，其基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水，配方中选用小儿专用氨基酸注射液和20%脂肪乳剂。应用输液泵以10～15ml/h24h均匀输入，测血糖q8h。由于医疗条件限制不能行深静脉置管输注PN，我们选择腋静脉留置静脉置管，有利于减少静脉炎、堵管及药液外渗的发生，减轻患儿的痛苦和护士的工作量[2]。由穿刺经验丰富的护士完成穿刺，妥善固定，防止滑脱。严格无菌操作。护士定时巡视输液情况，密切监测电解质、生化指标及黄疸程度，根据医嘱予患儿应用肠道微生态制剂四联活菌片补充肠道内有益的生理菌群，西咪替丁保护胃粘膜。患儿PN期间血糖波动在4.8～6.2mmol/L，各项生化指标正常，未发生堵管及感染体征。

2.3.2肠内营养（EN）护理9月6日（生后第15天）患儿腹胀逐渐消失，闻及肠鸣音2～3次/min，连查3次大便潜血阴性，再次试喂糖水2ml/2h，2天后患儿未见呕吐、腹胀，改为早产儿配方奶喂养，自2ml/2h开始逐渐增加至25ml/2h，奶量不能满足生长发育需要部分予静脉营养治疗补充。喂奶前15～30分钟口服多潘立酮0.5ml以促进胃肠动力，小剂量红霉素静脉滴注（5%葡萄糖24ml+乳糖酸红霉素0.045givgtt）促进胃排空，改善胃潴留，使增奶顺利而无抗菌性[3]。喂奶后30min行腹部按摩：四指并拢，以脐部为中心做顺时针运动，速度和压力适中，每次按摩为5～10min，每天3次。进食后予俯卧位。喂养过程中密切观察患儿的喂养耐受情况，14日（生后第23天）加奶至5ml/2h喂养后有呼吸暂停及吐奶，无腹胀，无呛咳，及时发现及时予以托背、拍打足底、刺激皮肤等处理好转。停止喂养一顿，奶量改为3.5ml/2h，观察患儿进食后无腹胀、呕吐及呼吸暂停，再以10ml/(kg·d)重新缓慢增加奶量。患儿治疗50天后，体质量增至2.50kg，一般情况良好。

2.4监测病情变化

NCPAP通气可吞入较多空气导致腹胀，需要与NEC相鉴别，不能因此而停止喂养。NEC早产儿常表现为反应差、精神萎靡、体温异常、呼吸暂停、心率及血压下降、缺氧、呕吐、腹胀、胃液颜色及大便性状改变等[4]。予心电监护仪监测患儿生命体征变化，密切观察患儿腹部情况，每天定时测量腹围并记录，NCPAP通气期间予留置胃管，定时抽出残留气体，患儿再次喂养后无呕吐，腹软不胀，二便正常。

2.5预防和控制感染

感染是NEC重要的危险因素，且与病情严重程度密切相关[5]。因此积极预防和控制感染对降低早产儿NEC的发病率和病死率极为重要。新生儿重症监护室（NICU）建立严密的消毒隔离制度，严格执行无菌操作，医护人员接触患儿前后均要做好手卫生工作，严格洗手。暖箱内外每日温水擦拭，每周更换1次。病房每日循环紫外线照射2次，每次2h。加强患儿口腔、眼部、脐部的清洁护理，每周一、周四温水洗浴，勤换床单和衣物。患儿的用物加强消毒灭菌。

2.6舒适的护理

患儿各器官系统发育不完善，不良刺激如噪声、光线对VLBW正在发育中的大脑有很多不良反应，可影响其生长发育。我们采用“鸟巢式”护理[6]，做到四轻，保持室内安静，用毛毯覆盖在暖箱周围形成黑暗环境，尽量模仿宫内环境，促进发育，维持宫内发育速率。

3.小结

患儿为孕27+6周出生早产儿，胃肠道功能发育不成熟，生时有窒息史，生后出现新生儿肺透明膜病，病程中有紫绀及呼吸暂停，导致机体缺氧，这是其出现NEC的重要因素。在患儿确诊为NEC后，立即给予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、应用抗生素控制感染，维持内环境稳定等综合治疗，同时首次将喂养不耐受的干预措施应用到患儿的护理中去，如非营养性吸吮，腹部抚触等来促进肠道功能成熟，缓慢加奶，使患儿顺利渡过喂养关。不足之处是对喂养不耐受的评估经验不足，肠外营养过渡到肠内喂养的时间把握不好，还需要在以后工作中继续积累经验。

【参考文献】

[1]邵肖梅等．实用新生儿学（第4版）[M]．北京：人民卫生出版社，2011:64-65．

[2]王琴．早产儿坏死性小肠结肠炎1例护理体会[J].中国临床研究，2013，26(12):1397-1398．

[3]孙艳．护理干预对早产儿喂养不耐受的效果观察[J].当代护士，2011，9:62-63．

[4]秦乐，王志琴．145例新生儿坏死性小肠结肠炎的护理[J].当代护士，2013，2:67-68.

[5]李军，李松等．新生儿坏死性小肠结肠炎危险因素分析[J].中国实用医药，2010，5（14）:24-26．

[6]余捷文，金伟．发展性照顾理念在NICU早产儿护理中的应用[J]．护理学报，2008，15（2）:46．