腹部脾脏损伤非手术治疗的进展

腹部脾脏损伤非手术治疗的进展

张立明

张立明（天津市武清区中医院外一科301700）

作者简介：张立明(1971-),男，主治医师，研究方向：脾外伤保守治疗。

【中图分类号】R657.62【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0116-02

腹部实质脏器损伤是常见的急腹症，其特点是病因复杂、病情发展较快、病死率高。对腹部实质脏器损伤的患者，早期及时的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。及时的手术探查救治了不少腹部实质脏器损伤患者的生命，但也有不少本不需手术的患者遭受了剖腹手术的痛苦。随着基础和临床研究的进展，非手术治疗腹部实质脏器损伤已广泛用于临床，甚至超过了手术治疗[13]。

1脾损伤的非手术治疗

1.1历史回顾:全脾切除术治疗脾损伤已有近200年的历史，而且效果较好，使脾损伤的死亡率由90%～100%降低到5%左右。1952年King等首次报道了儿童脾切除术后发生爆发性感染，引起普遍的关注。随着脾脏功能的深入研究，人们认识到脾脏虽非生命必需器官，但拥有多种重要生理功能，同时参与并调节血液、免疫、内分泌系统的功能。基于对脾脏功能的重新认识，脾脏损伤外科治疗的现代观就是最大限度地保留脾脏，以期保留其功能。20多年来发展了多种保脾手术及非手术治疗脾损伤，从而避免或减少因无脾而带来的不良后果，特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染。在研究脾脏生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得很大进展。研究表明脾脏是人体最大的免疫器官,具有免疫和抗感染功能。脾脏内富含T、B淋巴细胞和巨噬细胞,当机体受抗原侵袭时,多种淋巴因子与巨噬细胞,杀伤T细胞与中性粒细胞互相配合,共同清除抗原异物,发挥细胞免疫效应[11]。B细胞在抗原刺激下,转化为浆细胞,可产生特异性免疫球蛋白,增强中性粒细胞及吞噬细胞的吞噬能力。另外,抗肿瘤功能。脾脏本身含有大量巨噬细胞、NK细胞等,直接杀伤肿瘤细胞;脾脏还能产生干扰素、促吞噬肽Tuftsin)等,促使NK细胞及巨噬细胞增强吞噬溶解肿瘤细胞的作用。还有一定的造血、储血、滤血、毁血功能。脾切除后,可出现血小板增多,血中衰老畸形红细胞增多使血液流动性降低,黏滞性增加,发生高黏血症。此外脾脏对性激素、肾上腺激素、甲状腺激素均有不同程度的调节作用[12]。脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。即使有出血，脾脏损伤大多与脾轴呈垂直的段间破裂，因此损伤脾门的大血管较少见，即大多不与段间血管相连，短时间内即可自行停止。这些特点为脾损伤行非手术治疗的可能性提供了理论依据，临床上大量非手术治疗脾损伤的成功也证实了这一点[1，2]。

1.2脾损伤分级及失血量估计:非手术治疗并不是适合所有脾损伤患者必须对每个病例作具体分析后严格选择非手术或手术治疗。大多数学者以损伤分级及估计失血量作为脾损伤非手术治疗的根据目前最常采用的分级标准是美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的标准[3](见表1)和Federle等[4]的CT估计腹腔内出血方法。CT图像上可以分辨出7个腹腔间隙(右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围及肠系膜内)每个间隙的容量至少125ml。利用CT扫描图像对腹内出血进行定量:①少量1～2个间隙(<250ml);②中等量3～4个间隙(250～500ml);③大量>4个间隙(>500ml)。通常认为Ⅰ、Ⅱ级脾损伤和出血量<500ml，行非手术治疗但近年指征有逐渐扩大的趋势。损伤>Ⅲ级和失血量>500ml已不再是非手术治疗的禁忌证。

1.3脾损伤的检查方法:脾损伤的检查手段有过去常用的腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术更有B超、CT、腹腔镜等方法。

腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术是过去常用于诊断腹膜腔内出血的“金标准”其准确率达到,90%～98%。由于血腹的存在已不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征腹腔穿刺阳性结果太敏感和无器官特异性若腹腔穿刺“阳性”便剖腹探查，发现有高达67%的患者仅有脏器的表浅裂伤且大部分出血已停止[5];以及腹腔穿刺不能诊断腹膜后血肿等，现在使用率有所下降。虽然如此，腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术对于腹腔脏器损伤的诊断仍然是非常有效的检查手段之一。

B超是我国目前广泛使用的非侵袭性检查方法，具有简便、无创、经济、快捷、勿需搬动患者的特点，特别适用于血液动力学不稳定的患者。脾损伤时可见到包膜的连续性中断、包膜下血肿、中央型血肿、裂伤的深度和腹腔内积血等。

CT检查可以更准确地评估损伤的严重程度、损伤的范围及出血量等，亦可前后对比，以了解伤情发展的趋势，这是以往单用腹腔穿刺抽吸的方法所不能解决的。CT和B超的出现使术前脾损伤诊断和分级的准确性得到很大提高，但脾损伤的诊治不能完全依赖于CT和B超，应当结合外伤史、查体、腹腔穿刺或腹腔灌洗进行综合分析。CT和B超的动态检查是有价值的，但完全准确无误的诊断较困难，单用其决定治疗方案还有一定距离，只能作为一项重要的参考依据。

腹腔镜具有创伤小、可直接观察脾并能进行有限的治疗等特点，且在一定程度上能排除腹腔其它脏器的损伤，通过腹腔镜的应用可避免一些不必要的开腹手术。腹腔镜下了解有无活动性出血、清除腹腔积血以及对创面的电凝止血有一定价值，但它不能观察到脾实质内的损伤情况，使用也受到全身状况的限制，只适用于诊断不明确需开腹探查的患者。

经股动脉插管行肝或脾动脉造影栓塞止血是另一种创伤小、较安全的诊治手段，通过造影可明确肝或脾的出血，栓塞治疗能立即止血，并再次造影以明确止血效果。必须指出，导管介入治疗对于脾较大的静脉破裂出血者效果不佳，其适应证是:①被膜下血肿似有活动性出血;②胆道出血;③不合并其它腹腔内脏器严重损伤。

随着腹腔镜和导管介入诊断治疗技术的不断发展，其与传统的手术治疗不同，属微创手术，为脾损伤的诊治开辟了新的途径。但腹腔镜和导管介入治疗对于大血管破裂、血流动力学不稳定者不宜采用，必须严格选择病例。

1.4非手术治疗的原则：脾损伤的非手术治疗目前无统一标准，但一般应遵循以下原则:①入院时血流动力学稳定或经输血400～600ml后血流动力学稳定;②CT检查确定肝脾损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅳ级和Ⅴ级的严重肝脾损伤，经重复CT检查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加;③动态观察腹部体征变化并结合腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗或CT扫描除外合并腹内其它脏器损伤;④年龄>55岁、脾损伤患者因脾结构老化、被膜变薄及弹性蛋白减少等使非手术治疗失败的危险性增加，应慎重考虑[6];⑤病理性脾破裂不考虑非手术治疗。自Mirvis等提出血流动力学稳定的概念以来，判断手术与否、CT记录损伤的严重性不是主要的，而血流动力学的稳定性则起主导作用;其次腹腔内不存在需剖腹探查的合并伤。现在几乎将非手术治疗的适应证扩大到所有血流动力学稳定和没有其他剖腹术指征的肝脾损伤患者，而不完全取决于脾损伤分级[5～8，7～9]。尽管如此，绝大多数的非手术治疗仍属于Ⅰ～Ⅲ级损伤，其失血量估计在500ml以内;许多Ⅳ级损伤和绝大多数Ⅴ级损伤通常都表现有血流动力学不稳定或有合并伤而必须手术。

1.5非手术治疗的方法及注意事项：①首先是补液、输血，保持血流动力学稳定，早期需禁食，应用抗生素预防感染，必要时行胃肠减压、静脉营养支持等;②动态观察病情变化，应密切观察生命体征，监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化，若出现血压下降或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示存在活动性出血，需手术治疗;③反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其它脏器损伤，若出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克，高度怀疑空腔脏器破裂或出现明显腹膜刺激征者应立即中转手术;④定期复查CT或B超，了解有无继续出血、膈下积液和感染，以及脾愈合情况;⑤如患者无进行性加重的腹痛，血流动力学稳定，可作选择性动脉造影，旨在栓塞止血[10];⑥外科加强监护病房观察1周，绝对卧床休息至少2周，3个月内避免剧烈活动及重体力劳动。

非手术治疗脾破裂虽然已经取得很大成功，但仍有许多问题尚待解决。其首先遇到的挑战是遗漏腹腔内脏器伤，最大危险是延迟出血，使非手术治疗失败甚至患者死亡。因此，对每一例非手术治疗的脾损伤患者都应严密观察，绝对卧床休息2周以上，并随时做好急诊剖腹的抢救准备。

腹部实质脏器损伤的非手术治疗是复杂的，需要严格掌握指征。基本原则是无论用什么方法，抢救生命是第一位，在此基础上正确地选择非手术疗法，以减轻患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症。我们有理由相信，随着影像诊断技术、创伤修复材料及微创外科处理技术的发展，腹部实质脏器损伤的非手术治疗必将达到一个新水平。但必须指出，非手术治疗仅是腹部实质脏器伤处理的一种选择，当有手术指征时，它不能取代手术。对腹部实质脏器伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断，有手术指征及时探查处理，避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。

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