浅谈危重患者的营养支持与护理

浅谈危重患者的营养支持与护理

段淑渊

武汉市中心医院430014

营养支持[1]是指经口、肠内鼻饲及肠外等方式提供适当营养以支持身体所需，减少并发症，促进康复。对于不同的营养支持方式，经口进食提供营养仍是最佳的选择。

一、营养评估

给予危重患者营养支持之前对每一位危重患者都需要进行营养评估，充分了解患者是否有营养不良的风险。

1.测量身高、体重、体重指数（BMI：体重kg/[身高2（m）]），亚洲人BMI：18.5~24理想，BMI：24~29.9体重超重，BMI：30.0~34.9一级肥胖，BMI：35.0~39.9二级肥胖，BMI：≥40.0三级肥胖，BMI<18.5营养不良，BMI<14严重营养不良。

2.营养不良相关体征，如脸上苍白、水肿、腹水，肠道功能等。

3.生化检查：血清蛋白、胆固醇、三酰甘油、血红蛋白、血球压积、淋巴细胞数、氮平衡等指标。

4.询问饮食习惯、酗酒、体重变化等病史。

二、营养成分

给予危重患者的营养应以补给能量，蛋白质、氮、碳水化合物、糖、饱和及不饱和脂肪、膳食纤维、水、维生素族等组成，但因根据危重患者疾病给予合适的量，适当的增减。

三、营养支持种类及方法

营养支持种类可分为：肠外营养、肠内营养。选择肠外营养、肠内营养或者两者联合应用，在很大程度上取决于患者胃肠管机能和对营养供给方式的耐受程度，通常是根据疾病的性质、患者的状态及主管医生的判断而定。

1.肠外营养[2]

肠外营养适用于无法由肠道获取足够营养的患者，有营养不良危险或处于营养不良情况的患者。肠外营养常用于重症患者的急性期。

①、肠外营养适应证：胃肠道无法吸收营养，如大部分小肠切除术后的短肠综合征放射性肠炎、严重腹泻、完全肠梗阻、严重代谢异常而且5~7天内无法由肠道提供营养、无法由肠道提供适当的营养及液体、当胰腺炎使用空肠营养时出现腹痛等不耐受情况时、持续性胃肠道出血、急性肠麻痹、患者处于禁食状态，肠胃系统疲惫、外伤需要重复的外科修复等。

②、肠外营养给予方式：肠外营养因需为患者提供较高的热量、蛋白质、脂肪、葡萄糖、电解质、维生素、矿物质等元素，故营养液的渗透压较高，因此应由中心静脉给予。危重患者如需要限制液体，在使用肠外营养时需要考虑使用时间及输液量，肠外营养支持是用来提供短期的营养支持，通常使用不超过2周。

③、肠外营养并发症：a、由于肠外营养需经中心静脉置管给药，如无菌操作和穿刺技术不完善常容易引起感染、气胸、血胸、空气栓塞的并发症。b、葡萄糖不耐受，每4~6小時测量血糖，用胰岛素控制血糖。c、电解质紊乱，观察血钠与体液间的平衡，钾、氯、钙、镁、磷常规检查。

2.肠内营养[3]

①、肠内营养适应症：凡有营养支持指征，胃肠道功能存在的患者都可以接受肠内营养支持。肠内营养对于保持肠道完整性非常重要，比如外伤、烧伤、急性胰腺炎、严重疾病需要机械通气的患者，肠内营养的应用优于肠外营养。

②、肠内营养给予方式：肠内营养可以选用经鼻或经口的胃管或空肠营养管。

选择时要注意：预期的肠内营养管的放置过程、患者误吸的危险、胃肠功能状态、患者整个病情状态及插管技术等问题。

A、胃管适用于误吸危险低和预期肠内营养时间短的患者，且胃管置入技术简单，花费低，但胃管对鼻咽刺激大，不易长时间耐受。

B、空肠营养管适用于胃动力受损的患者，可以减少误吸的危险性，它是一种幽门后喂养，幽门括约肌的收缩可阻挡食物的反流及误吸。例如脑外伤、尿毒症、手术后肠梗阻或糖尿病引起的胃瘫患者等。

③、持续性喂养与间断性喂养方式[4]

A、持续性喂食：每天肠内营养液的总量以24h持续胃注。

B、一次性喂食：全天营养液分4~6次短时间内一次性胃注。

C、间断性喂食：一天中既有较长时间的持续性胃注，又有较长时间的休息。

④、肠内营养并发症[5]：胃潴留、便秘、腹泻、腹胀、呕吐、反流、肺炎等。

四、危重患者营养支持常见的护理诊断和护理措施

1.营养失调：低于机体需要量与无法摄取、消化、吸收营养有关

措施：密切观察患者电解质、血氨。尿素、肌酐、及血糖变化。

2.有误吸的危险与胃肠道出血、延迟胃排空时间及所使用胃管有关

措施：X线检测胃管的位置，喂食后抬高床头30?，胃潴留量大于每小时喂食量的50％时停止1小時喂食。

3.腹泻与一次性灌食、不耐受、渗透压过高、药物、低纤维喂食内容物相关

措施：关注肠鸣音、腹胀、腹泻频率与粪便性状、腹部绞痛次数、皮肤完整性及是否出现脱水现象。可将一次性灌食改为间断性或持续性喂食，喂食溶度检测。

4.有体液不足的危险与身体的调控机制失常有关

措施：密切记录输入与排出平衡，定时检测血糖。

5.有感染的危险与过多侵入性措施及营养不良有关。

措施：密切观察患者血象保持静脉营养管道的封闭性，定期更换中心静脉营养管道，必要时对管道进行细菌培养或血培养。

参考文献：

[1]主治医师手册[M].第1版.江苏科学技术出版社2007.661

[2]外科护理学.第五版.人民卫生出版社2012.39

[3]基础护理学.第五版.人民卫生出版社2012.285

[4]重症护理学.人民卫生出版社2007.161

[5]张思源，刘燕萍.胃肠内营养支持的并发症[J].中国实用外科杂志200323（2）：83-85