子宫内膜电切术治疗异常子宫出血的临床评价

子宫内膜电切术治疗异常子宫出血的临床评价

张秀珍陶丽娟张鸿博

张秀珍陶丽娟张鸿博四平市伊通民族医院(吉林四平130700)

【摘要】目的探讨宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)治疗异常子宫出血(AUB)的临床价值。方法2004年7月～2009年12月在我院因AUB行TCRE手术86例，所有患者术后门诊随访，了解临床疗效。结果79例满意，7例不满意，总体满意率为93．5％。不满意患者经药物治疗后症状改善明显，1例子宫肌腺症患者因痛经行子宫切除。结论TCRE是治疗无生育要求的AUB患者的安全、有效的方法。

【关键词】子宫内膜电外科手术异常子宫出血

［中图分类号］R711.52［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)10-0041-02

异常子宫出血(AUB)是妇科常见病。传统治疗AUB的方法，多为刮宫和甾体激素治疗，约50％的患者因治疗无效或难以耐受药物的副作用而不得不接受子宫切除。我院于2004年开展经宫颈子宫内膜切除术(transcervialresectionofendometrium，TCRE)，用电切或电凝的方法去除或破坏子宫内膜，代替子宫切除术治疗AUB，取得了满意的效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

2004年7月至2009年12月因AUB在我院行TCRE术的患者，共计86例。患者平均年龄42．15±5．01岁(32～55岁)。其中功能失调性子宫出血54例，平均年龄45．12±3．25岁(42～55岁)；子宫内膜息肉29例，平均年龄41．25±2．05岁(32—52岁)；其他病种3例，分别为月经过多合并肾功能衰竭1例，月经过多合并再障1例，子宫腺肌病1例，平均年龄42．67±2．15岁(38～45岁)。所有病例均于术前先经宫腔镜检查和子宫内膜活检，排除了恶性肿瘤。

1.2手术指征：全部患者均为月经过多，并符合以下条件：

1.2.1保守治疗无效，患者不愿切除子宫，或因严重内科合并症不能耐受子宫切除者；

1.2.2无生殖器官恶性肿瘤；

1.2.3无生育要求；

1.2.4宫腔深度≤12cm。

1.3术前子宫内膜病理检查结果86例患者中，增生期子宫内膜23例，分泌期子宫内膜9例，增生+分泌反应子宫内膜21例，简单型增生过长31例，复杂型增生过长2例。

1.4手术器械使用德国Wolf公司生产的27F主动式连续灌流式官腔电切镜，包括监视系统及全自动灌流系统，手术能源为单极电。

1.5手术方法：除合并肾衰及再障的2例患者手术采用全麻外，其余病例均采用连续硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道后铺巾。先用探针探测宫腔，再用5—9．5号宫颈扩张器扩张宫颈。以5％甘露醇作为灌流液，均采用单极电，垂直切割环，切割功率80W，电凝功率60w。置镜后先观察宫腔情况，然后作顺行切割，从宫底开始，依次切除后壁、两侧壁及前壁内膜，宫角内膜多予以电凝。内膜完全切除者切除线终止在宫颈内口下0．5cm，部分切除者切除线终止在宫颈内口上1cm。切除深度包括子宫内膜功能层、基底层及其下2—3mm肌层。部分病例术中B超实时监护，防止局部切割过深，造成子宫穿孔。

1.6随访所有患者在术后第1、3、6个月门诊随访，询问月经周期，经量及痛经情况，并行B超检查，自2003年10月开始阴道超声检查，了解子宫内膜情况，进行综合评判。疗效判断标准J：完全满意：术后无月经或月经量少，周期规则、无腹痛及其他不适，血红蛋白恢复正常；满意：经量减少，但持续时间长，无他不适；不满意：与术前相比经量无明显差别。

2结果

2.1手术情况手术时间最短20分钟，最长40分钟。术中出血20～60ml，术后使用止血剂1～3天。患者术后第一天均有少量阴道流血，以后逐渐减少至血水样或水样排液。术后2～3周消失。无子宫穿孔、宫颈裂伤、电损伤、大出血、低钠血症和空气栓塞等严重并发症出现。

2.2随访结果及处理

不同疾病类型术后疗效情况:86例患者术后满意率平均达到93．5％。相比较功血患者，子宫内膜息肉患者TCRE术后满意率较低，因内科合并症行TCRE的2例患者及1例子宫肌腺症患者，术后月经量明显减少，满意率达到100％。7例疗效不满意患者，经B超监测子宫内膜均有不同程度生长，经加用药物治疗，主要给予司米安口服治疗及其他对症治疗，月经量均明显减少，疗效满意，3个月后再次随访，有2例再无月经来潮。1例诊断为子宫腺肌病的患者因痛经剧烈，药物治疗无效，于术后4个月行腹腔镜子宫切除术。

3讨论

3.1TCRE治疗AUB的临床价值AUB是妇科临床上常见的难治性疾病，且大多属于非器质性疾病。如上述治疗无效，则采用子宫切除治疗。由于本病的原因多为调节生殖的神经内分泌失调，切除子宫不但增加了创伤和治疗费用，也难以被患者接受，且对患者的身心和家庭生活均造成了不良影响，因此，国内外学者都探求以一种微创的方法治疗AUB，以减少不必要的子宫切除。TCRE以其创伤小、恢复快、保留子宫等优势成为众多AUB患者的最佳自愿选择［４］，尤其对于希望保留子宫或因其他内科疾患不能耐受子宫切除术及通过药物治疗无效的AUB患者，TCRE更体现了独特的优势。本组资料显示86例TCRE患者术后满意率平均达到93．5％，而2例因严重内科合并症TCRE的患者，术后满意率均能达到完全满意的效果。7例疗效不满意患者也通过后续治疗改善了症状，获得了满意效果，从而避免了子宫切除。同时此类手术创伤小、术后恢复快，手术并发症少，充分说明了TCRE应该是治疗无生育要求的良性子宫病变的AUB患者的安全有效的方法。有关TCRE对子宫肌腺症所引起的异常出血和痛经的作用，因子宫肌腺症是术后复发的主要原因。因此这方面作用还存在争议。子宫肌腺症因为高雌激素状态［６］，月经改变常为主要症状，且早期诊断困难，不易于功血、子宫内膜息肉鉴别。本组中1例35岁患者，术前诊断为功血，术后病理证实为腺肌症，TCRE术后随诊月经明显减少，但终因痛经剧烈切除子宫。因为病例数较少，还有待于进一步积累这方面经验。

3.2影响TCRE疗效的因素及对策TCRE的基本原理是利用高频电切除包括全层内膜及其下2～3mm的肌层，同时破坏切除带下方肌层组织，防止内膜再生，以取得减少月经或闭经的临床效果，且电热破坏对内膜和肌层具有不可逆的治疗特性，理论上应该能获得极高的疗效。但在本组资料中仍有约7％的患者术后存在经期延长，经量逐渐接近或恢复至术前水平。本组对疗效不满意患者的B超检查结果提示出血症状的复发与子宫内膜的再生关系密切，且子宫内膜息肉组术后满意率低于功血组，考虑也是因为子宫内膜息肉组平均年龄较轻，有相当一部分患者要求行部分子宫内膜切除所致。子宫内膜再生的部位，多位于子宫角及两侧壁的夹缝内，究其原因主要是由于子宫腔是个狭小的腔隙，两侧宫角深，两侧壁又折叠在一起，膨宫时如压力不够，宫角和侧壁不易暴露，容易造成漏切。且子宫肌层各部位厚薄不均，TCRE为单极电手术，术中担心切割过深造成子宫穿孔或临近器官损伤，尤其在开展官腔镜手术的初期阶段，更是如此，从而造成子宫内膜切割不够充分。加之子宫内膜在官腔各处的厚度也不一样，如为内膜过度增殖或内膜息肉则内膜厚度悬殊更大，有时在一条切割线上反复2～3次才能达到肌层，而宫角和宫底处的切割又难以控制。这些原因均可造成部分内膜腺体残留。众所周知，子宫内膜是再生能力较强的组织，术后随卵巢激素的周期性影响而再生，甚至修复手术创面，再造成出血症状。根据上述原因分析，我们认为在TCRE治疗中，术者应不断提高操作技能和判断能力，选择合适的膨宫压力和流速，创造最好的操作空间和视线，在避免子宫穿孔的前提下(使用超声实时监测)，尽量完整切除内膜，避免残留。对宫角等难切部位，也要做到充分电灼破坏。如行部分内膜切除，只应保留子宫内口以上0.5～1mln内膜以减少复发。术前的内膜预处理对降低内膜厚度和减少术中出血上有较好的作用，便于手术操作和部分切除。若术中内膜仍肥厚，可即刻行刮宫，再做TCRE。术后必要的药物治疗也可以降低复发率。

参考文献

［１］夏恩兰，段华，刘玉环，等．官腔镜子宫内膜切除术的临床病例报告?393应用及远期疗效分析．中华妇产科杂志，2004；39(5)：296—300．

［2］陈淑英，纪妹，张健枝．宫腔镜电切术178例观察．华北煤炭医学院学报，2001；3(6)：717—71

［3］段华，夏恩兰，于丹，等．官腔镜子宫内膜切除术治疗能失调性子宫出血的疗效分析及预后影响因素分析．中华妇产科杂志，2004；39(5)：301—304

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