血液透析中即刻并发症的处理

血液透析中即刻并发症的处理

田璐

田璐（黑龙江省电力医院150030）

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0131-02

血液透析并发症根据其发生的时间分为即刻并发症和远期并发症。前者是指并发症发生在透析过程中，发生快，病情重，需立即治疗；后者是指并发症发生在透析相当长一段时间后，起病缓慢，但病情重危害大，需加强预防。

血液透析过程中或在血液透析结束后数小时内发生的与透析治疗本身有关的并发症称之为血液透析急性并发症或即刻并发症。

1低血压

低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一，发生率25％～50％。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分等。有症状的低血压也是透析患者提早结束透析的主要原因，所以应尽量避免。

1.1透析相关的低血压

1)有效血容量减少：最为常见。其中发生于透析开始后1小时内的血压下降称透析早期低血压，主要原因是体外循环血流量增加，血管的收缩反应低下，引起有效血容量不足所致，多见于年老体弱、心血管不稳定的透析诱导期患者。透析中、晚期低血压，多见于超滤过多(低于干体重)，过快(大于毛细血管再充盈率)。当溶质清除过快时，血浆渗透压迅速下降，驱使水分向组织问和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发生低血压。

2)醋酸盐透析液不耐受：患者可因血管扩张，外周阻力降低而导致心输出量下降，引起低血压。

3)透析膜生物相容性较差：可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。

4)致热原反应等。

1.2患者自身因素相关的低血压

1)自主神经功能紊乱：多为压力感受器反射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。

2)内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。

3)使用降压药物：如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，特别是透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引发的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低血压。

4)尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。

5)严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等。

1.3临床表现少部分患者发生低血压时无任何症状，但大多数患者有自觉症状，打哈欠、便意感、背后酸痛等往往是发生低血压前的先兆症状，需细心观察并及早处理。低血压典型症状是恶心、呕吐、冷汗、肌肉痉挛等，重者常表现为呼吸困难、面色苍白、头晕、焦虑、黑蒙、心率加快、一过性意识丧失甚至昏迷。因此，在整个透析过程中，需常规监测血压。

1.4处理透析患者发生低血压时应迅速将患者平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快速静推生理盐水100～200ml，多数患者可缓解。必要时可给予高渗葡萄糖液、血浆和白蛋白，以提高血浆渗透压。上述处理后仍不好转，应立即使用升压药物，并应积极寻找有无其他诱发原因，以便采取相应的抢救措施。

1.5预防对于首次透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理，主张诱导透析。伴有严重贫血患者(Hb<50g/L)，透析前开始输血，管路要预冲盐水。出现严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其他胶体液以维持其血浆渗透压。在透析方案上应尽量使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。超滤量应控制在患者体重的5％以内。反复出现透析性低血压患者考虑改变透析方式为可调钠透析，序贯透析或血液滤过。同时注意透析前停服降压药物，改在透析后服用。积极处理患者心血管并发症和感染。口服选择性的α1受体激动剂盐酸米多君可以减少透析过程中低血压的发生。

2心律失常

发生率约50％，是猝死的主要原因之一。

2.1病因导致透析中心律失常主要病因仍是电解质异常或酸碱平衡紊乱，如高血钾、低血钾、低碳酸血症等，透析前服用降压药物，尤其是透析患者因纠正心力衰竭常服用洋地黄制剂，在同时伴发低钾的时候最易引起心律失常。ACEI的服用可引起高钾血症而致心律失常。患者并发的心肌病变、冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血等也易诱发心律失常。

2.2临床表现临床上可出现各种类型的心律失常，以心房扑动、心房颤动最为常见，室性心律失常以频发室性期前收缩为主，严重者可有心室颤动。临床症状常无特异性，可伴心悸、头晕、黑蒙、晕厥，严重时可发生阿－斯综合征甚至猝死。

2.3处理应根据不同病因和心律失常类型给予相应处理，见有关章节，但需注意药物在透析患者体内的潴留和毒性作用。应及时请心血管专家协助治疗。预防上，从病因入手，纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。对顽固性反复发作，尤其合并有严重器质性心脏病患者应改为腹膜透析。

3透析相关性低氧血症

在血液透析时，动脉血氧分压可下降1.3～2.6kPa，并持续到血液透析结束后2小时。对于一般的患者，这样的血氧分压下降通常不会引起临床症状，但对于原有严重的心、肺疾病的患者，这样的改变是有害的。

3.1原因透析相关性低氧血症发生机制至今尚不完全明了，可能与以下因素相关。

(1)肺通气功能减低：如醋酸盐透析时，血中的CO2从透析液中丢失，低碳酸血症，引起肺通气量下降。醋酸盐在体内代谢，耗氧量增加，CO2产生不足，致呼吸商(RQ=VCO2／VO2)下降。碳酸氢盐透析时，若透析液中碳酸氢盐浓度过高(>35mmol/L)，易发生碱中毒，引起呼吸抑制，肺通气量下降。

(2)肺内弥散障碍：使用生物相容性低的透析膜可激活补体，引起白细胞在肺毛细血管积聚，通气和换气功能失调，使肺泡及动脉氧含量下降。肺内微小血栓引起肺循环障碍。

(3)其他原因：醋酸盐对心肌及呼吸中枢有直接抑制作用，尚可通过血管扩张作用干扰肺局部血流，引起pH下降，导致低氧血症。

3.2表现患者一般无症状。老年人因心肺储备功能不足，易出现症状。原有心肺功能障碍的患者，可有明显的临床症状，如低血压、醋酸盐不耐受(出现恶心、呕吐、头痛、胸闷、抽搐、面色潮红以及相对严重的透析后不适)。可诱发心功能不全，导致呼吸困难、气紧、发绀、心律失常等，甚至发生危及生命的心功能不全。

3.3处理予鼻导管给氧(2L／min)，对严重低氧血症患者，可予面罩吸氧。对初次透析或原有心肺功能不全患者，应在透析过程吸氧。尽量避免醋酸盐而改用碳酸氢盐透析，但注意碳酸氢盐浓度不宜过高。使用生物相容性好的透析膜，如PAN膜，Ps膜或PMMA膜等高分子合成膜。

4透析器反应

由于使用新透析器而产生的一组症候群。临床上分为两型：A型(即刻过敏反应)和B型(非特异性胸背痛)。

4.1A型较少见。

(1)病因：可能与环氧乙烷诱发IgE介导的免疫反应有关。新近报道服用ACEI的患者，使用PAN膜透析时也可发生。

(2)临床表现：常发生在透析开始的5～30分钟内，包括呼吸困难、焦虑不安、荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、腹部痉挛、血管性水肿等。

(3)处理：轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失。重者应立即停止血液透析，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素。透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。

4.2B型最常见。

(1)病因：可能与膜的生物相容性有关。

(2)临床表现：一般在透析开始的前1小时出现，主要表现为胸痛伴或不伴背痛，少数伴有不同程度的恶心、皮肤瘙痒和难以表达的不适感。

(3)处理：多数症状并不严重，可自行缓解。可吸氧、使用抗组胺和止痛药，勿需终止透析。复用透析器或使用生物相容性更好的透析器可减少发生。

参考文献

[1]郭淑玲.低温透析减少透析中低血压的临床观察[J].实用诊断与治疗杂志,2006年05期.

[2]张昌丽,邹和群,姚娟.血液透析并发低血压反应的临床防治[J].华中医学杂志,2002年06期.

[3]李丽华.高钠透析预防透析后低血压46例次临床观察[J].临床荟萃,2002年01期.