大肠梗阻X线的临床诊断

大肠梗阻X线的临床诊断

孙闯

孙闯(哈尔滨市疾病预防控制中心150000)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0126-02

【摘要】目的讨论大肠梗阻X线诊断。方法根据患者X线检查表现进行诊断。结论单纯性大肠梗阻X线表现为梗阻以上结肠充气扩张，多以盲肠横径最大。若乙状结肠以下梗阻，一般右半结肠的横径大于左半结肠。少数直肠或乙状结肠梗阻可表现为乙状结肠显著扩张，横径可达10cm以上。若梗阻以上肠曲积液较多，仰卧片上液体聚积于降结肠内，气体聚积于腹前部的横结肠内，故只显示横结肠积气扩张表现。立位片上，可见大肠内有宽大液平面。一般伴有小肠内积气和积液，结肠明显重于小肠。

【关键词】大肠梗阻X线诊断

1.单纯性大肠梗阻

[病因与病理]

单纯性肠梗阻多发生在左半结肠，常因肿瘤和炎症狭窄造成。梗阻后，梗阻以上肠腔积气扩张、积液。严重时可致肠坏死和穿孔。回盲瓣可阻止结肠内容物反流入小肠，但当结肠内压增高时，其内容物可进入小肠。因此，大肠梗阻多同时伴有小肠的积气积液，仅程度较轻而已。

[X线表现]

X线表现为梗阻以上结肠充气扩张，多以盲肠横径最大。若乙状结肠以下梗阻，一般右半结肠的横径大于左半结肠。少数直肠或乙状结肠梗阻可表现为乙状结肠显著扩张，横径可达10cm以上。若梗阻以上肠曲积液较多，仰卧片上液体聚积于降结肠内，气体聚积于腹前部的横结肠内，故只显示横结肠积气扩张表现。立位片上，可见大肠内有宽大液平面。一般伴有小肠内积气和积液，结肠明显重于小肠。

大肠梗阻可作钡灌肠检查，钡剂到达梗阻部位即受阻，并可根据病变形态判断梗阻原因，对确诊有很大帮助。

2.盲肠扭转

本症又称为右侧结肠扭转，较小肠扭转少见，可发生于任何年龄。盲肠和回盲部系膜过长、创伤、剧烈运动和饮食不当等可能为诱发因素。

[病理]

盲肠扭转分为2型。一型以右半结肠长轴为轴心，顺时针或逆时针扭转，即所谓结肠-结肠型盲肠扭转，也称为袋型或囊型盲肠扭转。另一型以回结肠动脉为轴心顺时针或逆时针扭转，即所谓回肠-结肠型盲肠扭转，也称为袢型盲肠扭转。2型可同时并存。2型的盲肠均极度扩张，其内有大量的气体和液体。盲肠多位于左上腹，也可位于腹内任何位置。小肠和回盲瓣可旋转至右侧结肠的外侧。大多不是完全性绞窄，袋型扭转可没有明显的血运障碍，但袢型和混合型可有不同程度的血运障碍，肠壁发生水肿、出血，可导致坏死和穿孔。

[临床表现]

盲肠扭转可自行复位，故轻度者症状不明显、不典型，严重者可有右下腹痛、恶心、呕吐、右下腹空虚、左上腹触及囊性包块和局部压痛等

[X线表现]

盲肠显著积气扩张，可位于腹部的任何区域，多位于上腹偏左。立位上可见宽大液平。小肠轻中度积气积液，位于明显扩大盲肠的右侧，或以盲肠为中心呈放射状纠集排列。扩大盲肠的内侧或外侧可见一“V”形切迹，相当于回盲瓣。在此应提出，盲肠扭转早期，肠壁的功能和血运均无严重障碍，扩大的盲肠中积气积液甚少，往往只堆积大量粪便，而积气积粪的直肠、乙状结肠和降结肠，同上述大堆粪便影不相连。卧位上大堆粪便密度不高，呈糊状而不成块状，其内杂有许多小气泡影。立位时，粪便下沉于扩大右侧大肠的下部，粪便影上缘凹凸不平。若气体稍多，在粪便影上方肠内积聚可显示出半月状皱襞的肠壁。

钡灌肠检查时钡剂受阻于扭转袢的远端，梗阻端呈圆钝状或略呈尖细，而不呈鸟嘴状。有时可见扭转段皱襞呈螺旋状。钡剂多不能进入扭转袢内。

3.乙状结肠扭转

本症为最常见的绞窄性结肠梗阻，多见于老年人，在儿童期则多为巨结肠症的并发症。

[病因与病理]

多见于乙状结肠冗长而系膜附着部较短的情况下。此种状态，使乙状结肠的近侧段与远侧段相距很近，因而极易使两段靠拢而发生扭转。还见于慢性便秘、先天性巨结肠等。乙状结肠过度扩张，系膜逐渐增长松弛，也易造成扭转。

乙状结肠扭转分为3种类型：生理性扭转、非闭袢型扭转和闭袢型扭转。前者的肠腔和系膜均无受压和狭窄，无临床症状，故无重要的临床意义。非闭袢型者系膜血管不受压，只有肠腔狭窄，且常可自行复位。闭袢型扭转时，肠腔有2个梗阻点，系膜血管受压。当扭转不是过紧时，近端梗阻点阻塞程度是不完全的，梗阻以上肠腔内容物能进入闭袢，但不能排出，所以闭袢明显扩大。如扭转过紧或扭转时间较长，近端结肠将处于乙状结肠扭转点和回盲瓣之间的封闭状态，这就形成了扭转以上全结肠的第2个闭袢型肠梗阻，肠腔明显扩大并积气积液。

[临床表现]

一般突然发病剧烈脐周或左下腹疼痛，肛门停止排气、排便。体检见腹胀明显，常有压痛、反跳痛，有时有中毒征象。

[X线表现]

1.平片表现非闭袢型扭转因只有一个梗阻点，所以平片表现同于一般大肠梗阻，只有钡剂灌肠才能确诊。闭袢型扭转平片上有典型征象：卧住见乙状结肠极度扩张，呈马蹄形。马蹄的圆顶高达上腹或膈下，马蹄的两肢并拢向下直达盆腔。马蹄的圆顶和两肢外壁呈连续致密线影，马蹄中间为两肢内壁合并而成的1条致密影，可见3条纵形致密线伸入盆腔内梗阻点。立位腹平片，可见马蹄形肠袢内各有一宽大的液平面。小肠、盲肠和结肠其它部位也常积气扩大。

2.钡灌肠造影可见直肠乙状结肠交界处梗阻，上端逐渐尖削如鸟嘴状，可见旋转状粘膜皱襞，有时可有少量钡剂进入扭转肠袢内。上述表现为本病特征性改变。钡灌肠有助于推测扭转的度数和方向：①扭转交叉处粘膜皱襞呈平行状时、扭转相当于180°左右；为螺旋状时，则表示为360°左右：②扭转在360°以下时，钡剂才能进入扭转肠拌:360°以上时不能进入；鸟嘴状影的尖端指向左，表示顺时针扭转，尖端向右，则说明逆时针扭转。

4.麻痹性肠梗阻

本症常继发于腹腔手术、急性腹膜炎、腹腔器官炎症、胸腹部外伤以及严重的全身性感染等。临床上有疼痛、呕吐、腹胀和停止排气、排便，但腹部柔软、肠鸣音减弱或消失。X线检查见胃、小肠和大肠全部积气，其中结肠积气显著。全结肠积气为诊断本症的重要依据。立位检查可见液平面，但少于机械性肠梗阻。多次复查肠管形态改变不明显，为本症的另一重要征象。碘水剂造影时，3～6h造影剂可进入结肠，排除机械性梗阻之可能。因碘水剂为高渗溶液，使肠腔液体增加，造影剂有刺激性，可促进胃肠蠕动，故造影剂可运行至大肠内。

5.血运性肠梗阻

[病因与病理]

本症由肠系膜血管阻塞所致，不同于肠腔机械性阻塞所造成的肠梗阻。肠系膜血管阻塞可因血栓形成、栓塞和损伤引起，大多由前二者造成。肠系膜静脉血栓形成多继发于腹腔感染所引起的血栓性静脉炎、静脉回流障碍以及血液病、脾切除术后等。肠系膜动脉栓塞多发生于心脏病、动脉粥样硬化斑脱落等。

本症好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支。血管阻塞后，肠壁缺血缺氧，先引起肠曲痉挛,继之麻痹。肠壁可充血、水肿、出血和坏死。肠腔有气体和液体潴积。静脉阻塞后肠壁肿胀更显著。

[临床表现]

临床上为严重腹痛，动脉阻塞时发病急剧，静脉阻塞起病缓慢。早期腹泻，为血性排泄物，晚期便秘，并出现休克症状。体检可有腹膜刺激征和休克体征。

[X线表现]

1.普通X线表现

(1)肠道积气积液出现于血供障碍范围区域之肠管。一般说，本症小肠扩张程度较轻、液平面较短，结肠也积气扩大和有液平面，不同于机械性小肠梗阻。

(2)脾曲截断征本症还出现脾曲截断征，即结肠脾曲以上的大小肠轻中度积气扩张和液平，结肠脾曲以下之大肠无积气无积液，此征见于肠系膜上动脉主干阻塞，所见积气积液肠道正符合该动脉供血范围。

(3)肠壁增厚、皱襞增粗肠壁增厚表现为肠曲间距增宽，皱襞增粗可达5mm以上。

(4)肠管僵硬表现为肠腔狭窄、形态固定和小肠系膜缘的不规则。肠腔狭窄为充血水肿的肠系膜突入肠腔所致。

(5)肠系膜静脉和门静脉积气前者为相当于肠系膜处有分支状透亮影，后者见于肝边缘，此征为肠坏死的表现。

2.选择性肠系膜动脉造影为确定动脉阻塞的重要方法，造影可显示肠系膜动脉阻塞的部位、范围和程度。

6.肠梗阻X线诊断程序和要点

当临床诊断困难时，X线检查是判断有无肠梗阻的可靠方法，按下列程序分析，将可为临床提供有用的资料。

(1)有无肠梗阻这是X线诊断肠梗阻的首步。根据肠管有无积气、积液、扩张来判断。诊断中应注意急性胃肠炎、服用泻剂后、长期卧床、清洁灌肠后、腹腔内脓肿、多发性肠道憩室以及平滑肌瘤内溃疡等均可出现液平面。高位小肠梗阻呕吐频繁、胃肠减压后、部分性肠梗阻、严重绞窄性肠梗阻肠管内充满液体等，小肠内可无积气、积液，或积气积液不易显示，上述情况均是在确定肠梗阻是否存在时应进行鉴别的。

(2)肠梗阻是机械性还是动力性的这个向题关系到治疗方案的确定，而解决这个问题的关键是如何确定梗阻是动力性的。

(3)机械性肠梗阻有无绞窄仅从X线对单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别一般比较困难，但若出现某些征象，再结合临床可以区别两者。如出现小跨度卷曲肠袢、假肿瘤征或咖啡豆征、回空肠换位、长液平征和大量腹水等均是绞窄性梗阻的征象。

(4)完全性或部分性肠梗阻观察结肠、直肠内有无气体以及气体的变化是判断完全性或部分性梗阻的重要标准。

(5)梗阻部位的判断首先判断是小肠梗阻还是大肠梗阻。当确定为小肠梗阻后，再判定为高位或低位梗阻。

(6)肠梗阻原因的判断根据肠曲形态、位置是否固定、有无钙化、结石等分析，如平片有困难时可依靠造影解决。

参考文献

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